一、病历资料
1.现病史
患者，男性，72岁，因反复胸闷、头晕、黑矇2年。加重2个月入院。患者2年前开始无明显诱因下出现胸闷、头晕，伴黑矇，无晕厥、意识丧失、大汗淋漓等，持续约数秒钟自行好转，不伴四肢活动障碍，每年发作3～4次，未予正规治疗。近2月来，患者头晕、黑矇发作次数较前明显增多，平均每月发作2～3次，当地查24h动态心电图检查示：窦性心律，平均HR65次/min，频发窦性停搏，大于2.0s长R-R间期共88次，最长R-R间期5.7s，偶见交界性逸搏心律(见图3-1)，为进一步诊治收住入院。
2.既往史
有高血压病史20余年，最高血压达mmHg/mmHg，现服用非洛地平缓释片5mgqd，血压控制可。吸烟史30余年。无糖尿病史，无冠心病、心肌病或心脏外科手术史，无特殊药物应用史。
3.体格检查
T36.2℃，P52次/min，R20次/min，BPmmHg/80mmHg。神志清，一般可，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心界不大，HR52次/min，律齐，偶可及早搏，未及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力正常。
4.实验室和影像学检查
血、尿、粪常规检查均正常,ALT27IU/L，AST25IU/L，Scr93μmol/L，K
3.8mmol/L，葡萄糖4.8mmol/L;TC3.28mmol/L,TG1.21mmol/L,HDL-C1.54mmol/L,LDL-C1.19mmol/L;cTnT0.ng/ml，NT-proBNP64.0pg/ml;出凝血功能均正常。入院心电图检查：窦性心动过缓伴不齐，偶发房性早搏(见图3-2A)。胸部X线检查：两下肺少许慢性炎症，心影大小正常。心超检查：室间隔基底段稍增厚，左心室射血分数(LVEF)64%。
二、诊治经过
初步诊断：
①缓慢型心律失常(病态窦房结综合征，窦性停搏，偶发房性早搏)；
②高血压病2级(中危)。
诊治经过：入院后完善各项检查，排除手术禁忌后，于入院第3天通过穿刺左锁骨下静脉途径行埋藏式起搏器植入术(双腔起搏器)，术前半小时予静脉应用抗生素1次。术中测得心房、心室电极感知、起搏等参数均良好。术后心电图检查示心房抑制型(AAI)起搏(见图3-2B)。术后第2天复查胸部X线未见气胸、导线脱位等征象，伤口局部无渗血、渗液，囊袋无积血，于术后第3天出院。出院1个月后于起搏器门诊随访，程控显示各项参数良好，患者也未再有头晕、黑矇等症状发生。
我来诊断
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，72岁，反复胸闷、头晕、黑矇2年，加重2个月。
(2)既往无冠心病、心肌病、电解质紊乱等病史，无心脏外科手术或电复律史。
(3)体检的阳性发现：基础心率偏慢，52次/min，偶可及早搏，余无阳性体征。
(4)实验室和影像学检查：入院心电图检查示窦性心动过缓伴不齐，偶发房性早搏。心超检查示室间隔基底段稍增厚，LVEF64%。外院查24h动态心电图示：窦性心律，平均HR65次/min，频发窦性停搏，大于2.0s长R-R间期共88次，最长R-R间期5.7s，偶见交界性逸搏心律。
2.诊断与诊断依据
诊断：
①缓慢型心律失常(病态窦房结综合征，窦性停搏，偶发房性早搏)；
②高血压病2级(中危)。
诊断依据：
①患者反复头晕、黑矇2年余，近2个月症状有所加重，未有肢体活动障碍、昏迷等表现，首先考虑心源性可能大；
②外院24h动态心电图检查已明确提示频发窦性停搏，最长R-R间期5.7s，符合病态窦房结综合征诊断；
③患者有多年高血压病史，根据我国《高血压防治指南》分类诊断为高血压病2级，结合其吸烟、年龄等危险因素，可归为中危组。
3.处理方案及理由
(1)该患者病态窦房结综合征诊断明确，在排除急性心肌缺血、电解质紊乱、药物(如β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、其他抗心律失常药物)等可逆性因素后，须及时给予心脏起搏治疗，改善患者症状与生活质量，预防意外事件发生。
(2)本例患者通过穿刺左锁骨下静脉途径植入起搏电极导线，故于术后行常规胸部X线检查，排除有无气胸等并发症，同时观察导线位置是否正常。
(3)埋藏式起搏器植入术后1个月、3个月、6个月应常规通过程控随访各项起搏参数，同时观察囊袋有无血肿、感染、破溃等征象。(4)患者高血压病史多年，药物控制血压稳定，故继续予非洛地平缓释片5mgqd治疗。
四、要点与讨论
本例患者以头晕、黑矇为主诉，在排除脑血管意外及代谢性因素后，基本考虑其症状为心源性所致。病态窦房结综合征(简称病窦综合征)是指由窦房结功能异常而引起多种心律失常及相关症状的一组症候群。
其心电图表现包括：
①严重的窦性心动过缓，HR小于50次/min；
②窦性停搏和(或)窦房传导阻滞；
③慢-快综合征，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，心动过速为室上性心动过速、心房颤动或扑动；
④持久的缓慢的房室交界区逸搏节律。尽管从理论上讲，很多因素如炎症、缺血、退行性变、淀粉样变等均可导致窦房结及其周围组织的病变，但临床上精确判断哪种因素为病窦的病因很难。本例患者无急性缺血、心肌病、心脏外科等病史，结合其年龄(72岁)，基本考虑为传导组织退行性变导致的缓慢型心律失常。目前对于症状性心动过缓、Ⅱ。Ⅱ型及Ⅲ。
房室传导阻滞(无论是否存在临床症状)，欧洲心脏病学会(ESC)《年心脏起搏及再同步化治疗指南》推荐直接植入永久心脏起搏器；当然，若其诱因可去除，则不建议起搏治疗。国内往往由于经济、主管医生的既往诊疗习惯、患者的接受意愿或其他医疗环境等因素，多首选某些药物尝试，如阿托品、沙丁胺醇和茶碱类等药物，效果不满意时再考虑植入起搏器。但上述药物本身有一定不良反应，如尿潴留、口干、血压增高等，加之目前客观判断疗效的方法也有限，无法对药物疗效做一全面客观的评价。
实际上，所有的《指南》均指出，针对持续心动过缓，首选起搏治疗，而不需要在试用药物治疗后再采用起搏疗法。本例患者根据24h动态心电图检查可明确诊断为病态窦房结综合征，及时予以埋藏式起搏器治疗，符合诊疗规范。在选择起搏方式方面，本例患者植入双腔起搏器，以房室顺序(DDD模式)起搏。
年，《ESC指南》推荐，对于窦房结功能不全患者而言，首选起搏模式为频率适应性双腔起搏(DDDR)。该模式最大限度保持房室收缩同步性，且可通过程控相关参数鼓励自身房室结下传，尽可能减少右心室起搏比例，符合仿生理性起搏的理念，预防起搏器综合征的发生，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。与单纯心室起搏(VVI)相比，DDD模式可更好地改善患者的生活质量。当然，对于慢心室率的持续性心房颤动或心房静止，因心房本身电一机械存在异常，且无须考虑房室同步问题，应选择心室单腔起搏模式(VVI)。
本例患者术后胸部X线检查未见异常，伤口愈合良好。起搏器植入术后相关并发症的观察与处理非常重要。如静脉穿刺诱发的气胸、血胸、导线脱位、穿孔等通过胸部X线检查均可发现。局部伤口处理也不容小觑，一旦发现囊袋感染破溃需及时处理，严重者可发生感染性心内膜炎甚至危及生命。此外，起搏器植入术后的程控随访工作也是非常重要的一部分，及时调整及优化起搏器工作参数，可发挥起搏器的最佳工作效率，最大限度地满足患者需要，提高生活质量。
五、思考题
与心血管疾病相关的黑礞、晕厥应考虑哪些情况？根据其发生部位，缓慢型心律失常可分为哪几大类？3.哪些方法可用来检测窦房结功能？