就诊时间：年9月。
主诉：间断胸部不适20年，加重10小时。
现病史：患者年曾因劳累后出现胸部疼痛，医院，具体诊断及治疗不详，此外患者每次无诱因间断出现胸部疼痛，为胀痛，不伴有出汗，每次发作半分钟后自行缓解，患者未重视，医院进一步明确病因。此次患者无明显诱因再次出现胸痛，为胸骨后胀痛，并有后肩背部胀痛，无出汗，自服速效救心丸，并自测血压/mmHg，口服硝苯地平缓释片后自感症状略有缓解，但下午患者再次出现上述症状，性质同前，患者再次口服速效救心丸，效果欠佳，故家人立即拨打“”，“”人员行心电图示提示V1~V5ST段明显压低，考虑“急性冠脉综合征”，给予“阿司匹林肠溶片mg、替格瑞洛mg，硝酸甘油注射液静点”后送我院，急诊查心电图示窦性心律、T波异常，心肌损伤标志物：肌红蛋白50.40ng/mL；肌酸激酶同工酶0.90ng/mL；高敏肌钙蛋白-Ⅰ29.8pg/mL；急诊以“急性冠脉综合征、高血压病”收入。
家族史：父亲有冠心病病史。
既往史：患者既往有多年高血压病病史，最高/mmHg，间断口服硝苯地平控缓释片，未正规监测血压。
个人史：吸烟史20支/天，近30年；无嗜酒。
体格检查：脉搏69次/分，血压/70mmHg、口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。
实验室检查：K+3.54mmol/L，Na+.1mmol/L，Cl-.8mmol/L；尿素氮4.50mmol/L，肌酐83μmol/L，尿酸μmol/L，尿素/肌酐0.05，谷草转氨酶16U/L，谷丙转氨酶23U/L，谷丙/谷草1.44，总蛋白71.2g/L，白蛋白38.7g/L，球蛋白32.5g/L，白球比1.19，总胆红素7.6μmol/L，直接胆红素1.0μmol/L，间接胆红素6.6μmol/L，6小时后复查心肌损伤标志物：肌红蛋白36.10ng/mL，肌酸激酶同工酶4.20ng/mL，高敏肌钙蛋白-Ⅰ.2pg/mL。
入院心电图：窦性心律、下壁异常Q波。
彩色超声：左房扩大，升主动脉稍宽，室间隔增厚，左室舒张功能减退，双侧胸腔未见积液（EF56%）。
腹部彩超：胆囊体积增大、胆囊颈部结石（考虑嵌顿）随访、右肾局限性积水并多发结石、肝、胰、脾、左肾未见占位病变。
初步诊疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高性心肌梗死；原发性高血压病3级（很高危）；胆囊炎合并胆石症；右肾积水；右肾多发结石。
诊断依据：患者既往多年吸烟史，有多年高血压病病史，最高/mmHg，血压未正规控制。此次胸部疼痛加重10小时入院，入院心肌损伤标志物：肌红蛋白50.40ng/mL；肌酸激酶同工酶0.90ng/mL；高敏肌钙蛋白-I29.8pg/mL；6小时后复查心肌损伤标志物：肌红蛋白36.10ng/mL；肌酸激酶同工酶4.20ng/mL；高敏肌钙蛋白-Ⅰ.2pg/mL。心电图未见明显ST段抬高。
危险评估：56岁男性患者，体型偏胖，父亲有冠心病病史，明确心肌梗死，伴高血压病，且有肾结石、肾积水，目前肾功能正常，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）硝苯地平控释片30mgpoqd；5）单硝酸异山梨酯片60mgqdpo。
冠脉造影造影时间：年9月。
造影前用药：造影前给予肝素单位，术中追加肝素0单位。
造影结果（一）：前降支近段至中段长段弥漫性狭窄、最重狭窄约75%，第一间隔支开口狭窄约95%。
造影结果（二）：回旋支中段至远段长段弥漫性狭窄，最重狭窄约90%。
造影结果（三）：右冠细长、自中段闭塞。
造影结论及应对策略：左优势型冠脉，左、右冠脉开口正常。左主干未见明显狭窄。前降支近段至中段长段弥漫性狭窄、最重狭窄约75%，第一间隔支开口狭窄约95%，对角支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支中段至远段长段弥漫性狭窄，最重狭窄约90%，钝缘支细小未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。右冠细长、自中段闭塞、前向血流TIMI0级，可见前降支远端与右冠远端形成侧支循环、代偿一般。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：年9月。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：JL3.5指引导管，操纵Runthrough导丝到达前降支远端，APT2.5×20mm顺应性球囊8atm扩张。
手术过程（二）：扩张效果。
手术过程（三）：远至近依次选择Resoluteintegrity3.5×30mm、Resoluteintegrity3.5×26mm药物支架。
手术过程（四）：3.5×15mm非顺应性球囊，由远至近依次以15~18atm扩张。
手术过程（五）：后扩之后。
手术总结：术前术后对比。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；美托洛尔25mgbid。
出院心电图：
随访结果：3个月后复查，依患者症状评估是否解决回旋支及右冠。
病例总结患者多年高血压病病史且高血压病未能有效控制，此次急性非ST抬高型心肌梗死，反复胸痛达10小时，冠脉造影示冠脉三支病变，且均有重度狭窄，其中右冠闭塞，其特点有1.前降支较为粗大；右冠相对细小；2.前降支近端至中远段均有病变，病变较长；3.回旋支直径差较大。考虑前降支最为重要，且较为粗大；而右冠虽然为闭塞病变，但细小且已有侧支循环形成，考虑闭塞时间较长，故决定干预前降支。急性非ST抬高型心肌梗死患者，疼痛时间较长，冠脉病变复杂，血栓事件和心血管死亡风险高，围术期需要更积极的抗血小板治疗支持手术的进行。
医师介绍张斌，医院医院心内三科主治医师。年9月起从事心内科临床工作，年8月起开始参加介入工作。
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