心肌囊肿专科治疗医院

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TUhjnbcbe - 2022/7/10 17:27:00
病史资料(男,56岁,72kg)

就诊时间:年9月。

主诉:间断胸部不适20年,加重10小时。

现病史:患者年曾因劳累后出现胸部疼痛,医院,具体诊断及治疗不详,此外患者每次无诱因间断出现胸部疼痛,为胀痛,不伴有出汗,每次发作半分钟后自行缓解,患者未重视,医院进一步明确病因。此次患者无明显诱因再次出现胸痛,为胸骨后胀痛,并有后肩背部胀痛,无出汗,自服速效救心丸,并自测血压/mmHg,口服硝苯地平缓释片后自感症状略有缓解,但下午患者再次出现上述症状,性质同前,患者再次口服速效救心丸,效果欠佳,故家人立即拨打“”,“”人员行心电图示提示V1~V5ST段明显压低,考虑“急性冠脉综合征”,给予“阿司匹林肠溶片mg、替格瑞洛mg,硝酸甘油注射液静点”后送我院,急诊查心电图示窦性心律、T波异常,心肌损伤标志物:肌红蛋白50.40ng/mL;肌酸激酶同工酶0.90ng/mL;高敏肌钙蛋白-Ⅰ29.8pg/mL;急诊以“急性冠脉综合征、高血压病”收入。

家族史:父亲有冠心病病史。

既往史:患者既往有多年高血压病病史,最高/mmHg,间断口服硝苯地平控缓释片,未正规监测血压。

个人史:吸烟史20支/天,近30年;无嗜酒。

体格检查:脉搏69次/分,血压/70mmHg、口唇无发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率69次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛,肝脾未及肿大,双下肢无水肿。

实验室检查:K+3.54mmol/L,Na+.1mmol/L,Cl-.8mmol/L;尿素氮4.50mmol/L,肌酐83μmol/L,尿酸μmol/L,尿素/肌酐0.05,谷草转氨酶16U/L,谷丙转氨酶23U/L,谷丙/谷草1.44,总蛋白71.2g/L,白蛋白38.7g/L,球蛋白32.5g/L,白球比1.19,总胆红素7.6μmol/L,直接胆红素1.0μmol/L,间接胆红素6.6μmol/L,6小时后复查心肌损伤标志物:肌红蛋白36.10ng/mL,肌酸激酶同工酶4.20ng/mL,高敏肌钙蛋白-Ⅰ.2pg/mL。

入院心电图:窦性心律、下壁异常Q波。

彩色超声:左房扩大,升主动脉稍宽,室间隔增厚,左室舒张功能减退,双侧胸腔未见积液(EF56%)。

腹部彩超:胆囊体积增大、胆囊颈部结石(考虑嵌顿)随访、右肾局限性积水并多发结石、肝、胰、脾、左肾未见占位病变。

初步诊疗

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高性心肌梗死;原发性高血压病3级(很高危);胆囊炎合并胆石症;右肾积水;右肾多发结石。

诊断依据:患者既往多年吸烟史,有多年高血压病病史,最高/mmHg,血压未正规控制。此次胸部疼痛加重10小时入院,入院心肌损伤标志物:肌红蛋白50.40ng/mL;肌酸激酶同工酶0.90ng/mL;高敏肌钙蛋白-I29.8pg/mL;6小时后复查心肌损伤标志物:肌红蛋白36.10ng/mL;肌酸激酶同工酶4.20ng/mL;高敏肌钙蛋白-Ⅰ.2pg/mL。心电图未见明显ST段抬高。

危险评估:56岁男性患者,体型偏胖,父亲有冠心病病史,明确心肌梗死,伴高血压病,且有肾结石、肾积水,目前肾功能正常,GRACE评分高危患者。

给药情况:1)阿司匹林mg负荷剂量;2)替格瑞洛mg负荷剂量;3)瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd;4)硝苯地平控释片30mgpoqd;5)单硝酸异山梨酯片60mgqdpo。

冠脉造影

造影时间:年9月。

造影前用药:造影前给予肝素单位,术中追加肝素0单位。

造影结果(一):前降支近段至中段长段弥漫性狭窄、最重狭窄约75%,第一间隔支开口狭窄约95%。

造影结果(二):回旋支中段至远段长段弥漫性狭窄,最重狭窄约90%。

造影结果(三):右冠细长、自中段闭塞。

造影结论及应对策略:左优势型冠脉,左、右冠脉开口正常。左主干未见明显狭窄。前降支近段至中段长段弥漫性狭窄、最重狭窄约75%,第一间隔支开口狭窄约95%,对角支未见明显狭窄,前向血流TIMI3级。回旋支中段至远段长段弥漫性狭窄,最重狭窄约90%,钝缘支细小未见明显狭窄,前向血流TIMI3级。右冠细长、自中段闭塞、前向血流TIMI0级,可见前降支远端与右冠远端形成侧支循环、代偿一般。造影后向患者家属交代病情,与家属沟通后决定做介入治疗。

手术过程

手术时间:年9月。

术中用药:术中追加肝素0单位。

手术过程(一):JL3.5指引导管,操纵Runthrough导丝到达前降支远端,APT2.5×20mm顺应性球囊8atm扩张。

手术过程(二):扩张效果。

手术过程(三):远至近依次选择Resoluteintegrity3.5×30mm、Resoluteintegrity3.5×26mm药物支架。

手术过程(四):3.5×15mm非顺应性球囊,由远至近依次以15~18atm扩张。

手术过程(五):后扩之后。

手术总结:术前术后对比。

PCI术后及随访

术后给药情况:阿司匹林mgqd;替格瑞洛90mgbid;瑞舒伐他汀10mgqd;美托洛尔25mgbid。

出院心电图:

随访结果:3个月后复查,依患者症状评估是否解决回旋支及右冠。

病例总结

患者多年高血压病病史且高血压病未能有效控制,此次急性非ST抬高型心肌梗死,反复胸痛达10小时,冠脉造影示冠脉三支病变,且均有重度狭窄,其中右冠闭塞,其特点有1.前降支较为粗大;右冠相对细小;2.前降支近端至中远段均有病变,病变较长;3.回旋支直径差较大。考虑前降支最为重要,且较为粗大;而右冠虽然为闭塞病变,但细小且已有侧支循环形成,考虑闭塞时间较长,故决定干预前降支。急性非ST抬高型心肌梗死患者,疼痛时间较长,冠脉病变复杂,血栓事件和心血管死亡风险高,围术期需要更积极的抗血小板治疗支持手术的进行。

医师介绍

张斌,医院医院心内三科主治医师。年9月起从事心内科临床工作,年8月起开始参加介入工作。

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