病例资料
患者，男性，66岁，主诉冠脉搭桥术后11年，再发胸痛1年。患者因胸痛年及年因冠心病分别于上海两外院行冠脉搭桥术（桡动脉AO-LAD，以大隐静脉搭AO-Diag-左室后支）2次。术后按医嘱规律服用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、阿托伐他汀钙片等药物，11年来偶有胸骨后胸闷不适，未予重视。
2年前自觉胸闷、胸痛症状发作频繁，并出现双下肢水肿，医院予异乐定扩冠、托拉塞米利尿等对症治疗后，症状稍有好转。年5月3日至医院门诊查冠脉CTA示RCA基本闭塞，LAD及LCX狭窄约50％；LAD中段心肌桥，于年05月21日行冠脉造影，术中见左主干钙化，远端狭窄80％；左前降支出口狭窄90％，第一对角支近段狭窄80％；左回旋支开口及近段长病变，最重狭窄90％，钝缘支开口狭窄70％；左乳内动脉造影见左乳内动脉细小。后反复尝试罪犯处血管行介入治疗术均未成功。术后患者仍出现活动后胸闷胸痛症状，休息后可缓解。患者于年11月26日再次行冠脉造影术见左主干钙化，远端狭窄80％：左前降支开口狭窄90％，第一对角支近段狭窄80％；左回旋支开口及近段长病变，最重狭窄90％，钝缘支开口狭窄70％。可见左冠提供侧支血流供应右冠远端。因7FAL0.75SH导管难以到位，换用8FALl.0SH指引导管行右冠状动脉造影见右冠全程弥漫性病变，近段以下完全闭塞。并于前降支左主干植入Nano3.0×24mm雷帕霉素药物支架，回旋支开口一近段病变植入Nano3.0×15mm雷帕霉素药物支架。行右冠介入术中出现室颤，予电除颤、心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气，后恢复自主心律，各项生命体征趋于稳定，未见夹层、血栓征象，左冠支架通畅，建议植入ICD，但患者及家属要求暂缓。年1月患者于外院再次行冠脉搭桥手术（具体不详），术后患者规律服用冠心病药物，轻度体力活动即可诱发胸痛，位于胸骨中下段，伴左臂、左手麻木感，偶伴头晕，含服硝酸甘油后疼痛多于5分钟内缓解。今患者为进一步行冠脉造影及介入治疗术遂来医院心内科住院。
既往发现糖尿病10年，自服二甲双胍及阿卡波糖，血糖控制可，痛风病史10年，服用苯溴马隆片；发现高血压10余年，服用替米沙坦，血压控制可。否认传染病史、输血史、过敏史，预防接种史随社会进行。
年5月3日冠脉CTA示：冠脉三支病变，RCA基本闭塞；LAD及LCX狭窄约50％;LAD中段心肌桥。心脏术后改变，未见明确桥血管显影。入院心电图：窦性心律，左心室高电压，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联均ST段压低，T波广泛低平倒置。
通过判断，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉搭桥术后状态；PCI术后（前降支、回旋支）；心绞痛；高血压病；2型糖尿病。
手术过程
患者于心导管室取平卧位，常规消*铺巾，1％利多卡因局部麻醉。穿刺双侧股动脉，置入8F动脉鞘。送入6FJL4导管行左冠状动脉造影，见左主干－左前降支近段原植入支架管腔通畅，中段可见内膜增生，狭窄40％，第一对角支近段狭窄60％：左回旋支开口至近段原植入支架管腔通畅，开口处支架内再狭窄60％，中段弥漫性病变，狭窄50％，钝缘支开口狭窄60％，可见左冠提供侧支血流供应右冠远端（图1～2）。
送入8FAL1.0SH指引导管送至右冠口行右冠状动脉造影见右冠自开口完全闭塞（图3）。
向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步对右冠行介入治疗。0.UltimateBros3导丝在Corsair微导管支撑下通过右冠闭塞病变处送至中段，采用逆向技术，8FSPB3.5SH指引导管送至左冠口，0.SionBlue导丝在Corsair微导管支撑下通过间隔支侧支送至右冠闭塞段以远，经Corsair微导管换用GaiaSecond导丝，采用ReverseCART技术，先后使用Tazunai2.5×15mm，Ottimo-EX2.5×15mm及Ottimo-EX3.0×15mm球囊经正向导丝依次以8～15atm扩张闭塞段，后成功将GaiaSecond导丝逆向通过闭塞段送至右侧指引导管（图4），将Guidezilla子母导管送至右冠近中段，逆向Corsair微导管反复尝试送至Guidezilla子母导管内。通过微导管交换送入RG3长导丝，沿RG3导丝送入Ottimo-EX2.5×15mm球囊于右冠闭塞病变处以10～12atm×10秒扩张。送入IVUS导管行血管内超声检查示，右冠远段细小，中段至开口弥漫性病变，于右冠中段至开口串联植入PromusElement3.0×38mm依维莫斯药物支架共2枚，分别以10atm×10秒扩张释放，稍前送3.0×38mm支架球囊于两支架重叠处以12atm×10秒扩张塑形，复查IVUS示支架远段未见夹层，支架扩张、贴壁满意，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级（图5）。
手术非常成功，拔鞘，以8FAngio-seal血管闭合器封闭双侧股动脉穿刺部位，术中用肝素U、碘比乐ml，术终血压/78mmHg、心率82次／分，患者无不适主诉，术后双下肢制动10～12小时，