病例详情
患者为60岁女性，因”间断胸闷，胸痛10年，加重3天”入院，既往有高血压病、糖尿病，肾功能不全，类风湿关节炎等病史。入院心电图示I、aVL、V2-6ST段压低，T波倒置。
超声心动示左室前壁、心尖部室壁运动减低，左室舒末内径48mm，LVEF40%。
入院诊断为冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死、陈旧前间壁心肌梗死、慢性心功能不全失代偿期，高血压病、阵发性房颤，糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血（轻度）。
入院后病人夜间反复出现胸痛，同时伴端坐呼吸，静点硝酸甘油胸痛缓解后端坐呼吸也随之缓解。考虑为缺血诱发急性左心衰。
对于这种急性冠脉综合症高危的患者目前指南建议应24小时内急诊行冠脉造影。
该患者造影示前降支近中段重度狭窄，钙化严重，回旋支未见明显狭窄，右冠细小伴重度狭窄。患者于ECMO辅助下行前降支旋磨并植入支架，术后即刻撤除ECMO，并规律进行床旁血滤。治疗后患者胸痛未再发作。随访复查造影前降支未见再狭窄，超声心动示心功能恢复正常。
专家们一致指出：
（一）该病例为缺血性心肌病还是缺血性心脏病？缺血性心肌病诊断应具备3个肯定条件和2个否定条件。
3个肯定条件为：
1）有明确的冠心病史，至少有1次或以上心肌梗死；
2）心脏明显扩大；
3）临床表现心功能不全和（或）有实验室依据。
2个否定条件为：
1）排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔等；
2）除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭。
该病人有冠心病、陈旧心肌梗死病史，此次有急性左心衰的表现，但是心脏并未增大，且急性左心衰发作与心肌缺血相关，故临床诊断缺血性心脏病更准确。
（二）再血管化治疗方式的选择：该患者为ACS高危患者，冠脉造影LAD严重狭窄伴钙化明显，反复缺血性心衰发作，药物治疗无效，需行再血管化治疗，有两种选择CABG或PCI。该患者缺血发作考虑罪犯血管为LAD，且LAD较粗大，供血范围广引起急性左心衰。应用冠脉内旋磨处理严重钙化后植入支架，虽然没有完全血运重建但考虑患者冠脉病变弥漫，合并症多，解决主要问题即可。当然小切口CABG也不失为一种选择。
（三）高危PCI术中机械辅助措施的选择：对于高危PCI手术，为保证手术成功，降低风险，常常会选择辅助治疗措施。此患者缺血范围广，同时合并急性肺水肿，ECMO可改善心、肺等器官的氧合血供，减低心跳骤停的风险，但操作相对复杂。IABP可改善冠脉供血，减轻心脏后负荷，减少心脏做功，减轻心肌缺血引起的急性肺水肿，且操作简单方便，目前仍然是一种有效的高危PCI机械辅助手段。
来源：医院CCU
作者：韩治伟教授——医院
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