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1.
怎么快速鉴别主动脉夹层和急性心肌梗死？
(如果心电图示:ST段抬高)
这是一位医师针对第期：“高血压合并主动脉夹层及病例分析”的交流内容提出的问题。这是一个非常现实的问题，也是我们临床医生尤其是急诊医生常常可能碰到的问题。两者的准确诊断有利于各自采取正确的处理方法。
医院应该有四种情况：
1.有CT的医院，快速鉴别不是问题；
2.有心脏超声：如果没有CT设备，心脏超声也能快速鉴别有无主动脉夹层；
3.有胸片：如果连超声也没有，胸片的主动脉增宽有帮于鉴别；
4.有心电图：如果连胸片也不能做，仅靠心电图的ST段抬高来鉴别两者有一定难度，特异性较差。一般来讲主动脉夹层的心电图多伴有左室肥厚，因此常伴继发性的ST-T改变，而且大多在夹层累及主动脉根部时，出现心包炎或心包积液时的心电图改变。
急性心肌梗塞心电图有明显的规律演变过程，主动脉夹层如果冠脉未受累,心电图仅有不典型改变,胸痛程度开始就达剧痛高峰,酶学可有非特异性的变化,结合胸片如果发现胸腔、心包积液或纵膈影增宽等有助于和急性心梗鉴别。如果近端主动脉夹层累及冠脉开口,患者可能同时出现主动脉夹层和急性心梗,病情非常凶险,如没有及时的外科干预，随时有生命危险。注意以上特点有助提高主动脉夹层的诊断水平。因此，对疑似急性心梗的患者,应同时警惕合并主动脉夹层的可能,需尽快完善相关实验室检查予以明确诊断。
2.
心电图快速鉴别主动脉夹层
和急性心肌梗死的要素
主要的临床意义在于两种疾病的临床处理路径完全不同：大家都知道急性心梗需要临床争分夺秒的抗凝抗血小板治疗，而主动脉夹层时却不能应用抗血栓药物，这是关键所在，也是我们基层临床医生在没有条件的情况下，面对患者生死关头的问题必须做出准确诊断，以便进入不同的急救路径。
当我还是年轻医生（70年代末）急诊时也遇到过这样的病例，主要依靠的还是临床诊断四要素：病史的采集、临床表现、典型体征及辅助检查。
3.
主动脉夹层和急性心梗的临床特征？
首先从解剖学的角度认识：
1.系统分类的不同：主动脉夹层和心肌梗死是分属于不同的两个系统。主动脉夹层属于血管系统，急性心梗属于心脏本身：
2.临床表现的侧重：主动脉夹层主要表现的是前胸突发的剧烈性、撕扯样的疼痛，通常向背部放射。急性心梗通常表现为突发的胸骨后压榨感、胸闷、烧灼样感，有时向颈部、下颌部、上腹部、肩部放射；
3.主要特征的各异：主动脉夹层的疼痛呈持续性的剧烈疼痛不缓解，通常发生在有高血压、介入性损伤或潜在结缔组织疾病（如马凡氏综合征、主动脉瓣二瓣化等）。急性心梗多在体力活动、天气寒冷或情绪波动时发作，而且疼痛通常持续20-30分钟左右，常伴有气短、乏力、甚至恶心、呕吐等。
我个人体会：典型的主动脉夹层的疼痛较心梗更剧烈且呈持续性疼痛不缓解状态更严重。临床上主动脉夹层误诊为急性心梗的病例并不少见。
4.
主动脉夹层和急性心梗的体征特点？
根据多年的临床体会，上述两种疾病的体征各有侧重不同：
1.主动脉夹层：比较典型的体征脉搏短缺、主动脉瓣反流性杂音、神经系统体征如意识改变、缺血性脊索损伤可能导致的肢体轻瘫甚至截瘫等；
2.急性心梗：比较典型的体征是听诊心音低钝特别是第一心音明显，心电图有新发左束支传导阻滞的患者常可闻及第二心音分裂，心尖部可闻及第三及第四心音，特别要注意二尖瓣听诊区新出现的明显伴震颤的全收缩期杂音，大面积心梗的患者也可能出现心包摩擦音，这时需注意除外急性心梗继发于主动脉夹层的可能。
5.
急性胸痛的六大临床思路
1.心脏疾患：主要包括心绞痛、静息心绞痛或不稳定心绞痛（疼痛性质更明显）、急性心肌梗死、心包炎等。引起急性胸痛常见的原因是心肌缺血或心肌梗死；
2.血管疾患：主要包括：1.夹层动脉瘤：通常有以下诱因时发生，如高血压、怀孕、动脉粥样硬化、马凡氏综合征等；2.肺栓塞：大面积肺栓塞可引起严重和持续的胸骨后痛；3.肺动脉高压：可引起类似心绞痛的疼痛，可能与右心室肥厚引发的相对心肌缺血有关；
3.肺部疾患：胸膜炎或者由于肺部炎症累及胸膜、支气管炎、自发性气胸等。引起胸痛的肺疾患通常会导致呼吸困难和胸膜炎症状，一般来讲胸痛的位置通常是肺疾患的部位；
4.胃肠疾病：反流性食道炎、食道痉挛可能引起胸腔压榨性疼痛，类似心绞痛。溃疡病、胆囊炎或胰腺炎可引起一系列的疼痛综合征；
5.肌肉骨骼疾患：常见的有肋软骨炎，特别是左胸第2-4肋软骨炎多见。局部有明显压痛，个别患者可有肋软骨关节肿胀及发炎，所以局部体检非常重要。临床患者因肋软骨炎没有及时诊断，疑似冠心病行冠脉造影后才确诊。颈椎病也可由不当颈椎运动引发等；
6.感染：常见的有带状疱疹，主要特点是沿胸部神经分布走形的皮肤表面持续性的烧灼样疼痛，在没有出现小疱疹前极易漏诊或误诊。
临床我们有教训先例，有的患者在没有疱疹出现以前，曾作冠脉造影是阴性后才发现是带状疱疹。
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