??我们如何评价心脏功能的好坏？
??心脏功能的评估包括哪些方面？
??超声心动图能为心功能的评估做些什么？
??我们可以使用经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）来进行心功能评估。TEE评价心室收缩功能的方法基本同TTE。经胸超声如何评价心室收缩功能来着？
PART-01
左心室收缩功能
包括整体收缩功能、局部收缩功能。
超声可以很直观地观察到心脏的收缩运动。我们看到的是真实的吗？
心室整体收缩功能
咱最常用定性判断还是定量分析？
定量评估可使用一维、二维或三维超声技术，测定左室的径线、面积和容积：
?缩短分数FS=(舒张末径-收缩末径)/舒张末径
?面积变化分数FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积
?射血分数EF=(舒张末容积EDV-收缩末容积ESV)/舒张末容积=每搏量/舒张末容积
一次检查，超声测量结果怎么有这么多值，括号里面都啥意思？我要选哪几个？
我们如何得到左室的容积值？
使用几何假设/圆盘叠加法/三维超声，哪种更好？
几何假设的模型有很多种，最常用的是把左室假设为长椭圆体。基于这一几何假设，你听说过下列公式吗：立方体公式？Teichholz公式？面积-长度(A/L)公式？“子弹”公式？宇宙通用公式？
圆盘叠加(MOD)法，即Simpson法，不依赖几何假设，使用正交关系的双平面测值的改良Simpson法，被研究证实其结果与左室造影的结果有很好的相关性。但可是，这个一定测得准吗？为什么同一患者的同一次检查，张大夫李大夫王大夫测出的结果不尽相同，甚至我早上测一遍晚上测一遍结果也有差别？什么因素会影响测量结果？
目前指南，推荐使用二维超声双平面法作为容积测量方法。可但是，在日常实践中要是这么搞，检查费时，质控不易，我们如何平衡时间精力成本与效益？
三维超声，直接获取左室容积信息，是公认的目前最准确测量计算左室容积及EF的超声方法。基于三维超声技术，借助人工智能进行心腔定量分析，有望能缩短检查时间，获得更客观的指标用于评价心功能。这能解决模糊性、不确定性吗？
EF有其方法学的局限——如何应对？
?与图像质量有关的技术问题——使用左室对比剂
?与左室几何形状的假设有关——三维超声心动图
?EF是负荷依赖的——压力-容积环
?EF受心率影响
?对微小变化不敏感——使用能评估亚临床功能障碍的非EF技术，如应变
EF的测量高度依赖于成像方法，图像的质量依赖于操作人员，即使使用相同的方法，观察者间和观察者内测量结果的变异性也不足够小。这使得EF的准确性广受批评。
同一患者EF随时间的动态变化，并且其变化轨迹可能不是线性和单向的，更使我们面临挑战。
对于EF值，需要谨慎地解释。
我们手头上还有其他评估左室收缩功能的超声工具吗？
?多普勒
主动脉瓣前向血流：每搏量=血流横截面积*血流的速度-时间积分(SV=CSA*VTI)
二尖瓣反流：左室内压力上升速率dP/dt
?组织多普勒二尖瓣环收缩期速度s’
?应变：Strain(左室整体纵向应变GLS已被指南推荐常规应用于肿瘤心脏病患者的左室收缩功能评估)，正在进化，有可能超越EF。
花样那么多，我们如何不迷失其中，依然掌握着患者病情判断的主动权？
理想的评价心室收缩性指标，应具有如下特性：
?对肌力变化的敏感性
?负荷及心脏大小的独立性
?应用的便利性、安全性
?得到临床证实
——目前还没有这样完美的指标存在
另一个问题，
心输出量(CO)=心率*每搏量
心肌收缩力、心室前负荷和后负荷，是每搏量的重要决定因素。
表现=潜能-干扰
我们到底应该评价心脏工作的能力，还是表现？
心室局部收缩功能
可通过判断有无局部室壁运动异常，评价左心室各节段收缩功能。
按照与冠状动脉的对应关系，左室壁被划分为16或17个节段。都哪几段？
对各节段室壁运动情况可按四个等级进行定性评估。都什么级？
某些与冠心病无关的情况亦可表现为节段性室壁运动异常：心肌炎？传导阻滞？心脏手术后？
PART-02
右室收缩功能
右心室是一个不对称的、形态复杂的腔室，它能简化成一个简洁的几何形状吗？
目前评价右室收缩功能的指标有哪些？
?三尖瓣环收缩期位移TAPSE
?组织多普勒三尖瓣环收缩期速度s’
?右室纵向应变
?右室面积变化分数
?三维右室射血分数
PART-03
经食管超声心动图(TEE)评价心功能
TEE探头的食管位置，提供了高分辨率和较少胸壁或肺组织干扰的图像。允许在心脏或非心脏手术前、中、后不间断地监测心脏。
已成为心脏外科和介入手术中一种标准诊断和监测方法。它好使吗？
常用评估心功能的TEE切面有哪几个？
?食管中下段四腔心切面
?食管中下段左室长轴切面
?胃底左室短轴切面
?胃底左室长轴切面
TEE评价心室收缩功能有什么局限？
?半侵入性
?心室短缩！
?心内膜显示的清晰度
?室壁假性增厚
如何优化TEE图像，改进心功能评估的准确性？
?调整图像深度，囊括整个心室
?调整探头尖端的前倾和后曲，找到真正的左室心尖，避免心室的缩短
?优化增益和对比度，使心内膜显示达到最佳
?恰当放置聚焦区，或是采用双聚焦区，使心尖部显示更清晰
?必要时可使用超声对比剂，使得内膜边界显示更清楚
?注意左室和食道的位置关系有个体差异
TEE中，聚焦右室的四腔心切面怎么获取？
目前评价右室收缩功能的指标都适用于每个患者吗？
PART-03
术中经食管超声心动图(intraoperativeTEE)
心室收缩功能的评估是围术期经食管超声检查的最常见适应征。
手术中出现任何血流动力学不稳定或心功能不确定的情况，应及时行术中TEE检查，对引起循环障碍的病因作出准确判断。
?难以解释的对治疗无反应的持续低血压
?低氧血症
?出现或怀疑心肌缺血
心脏外科手术，心内操作完成后评估心室功能，以确定患者能否停止体外循环，或制定体外循环后的治疗计划（循环辅助）。术中超声，如何平衡重点检查与全面检查？
手术室是一个充满压力和挑战的环境。患者的情况随时可能发生变化。多种因素影响超声心动图的评估结果。
手术小组成员，面对各种干扰和压力，进行术中决策，术中超声医生如何在其中发挥应有的作用？
我们如何综合运用多种超声技术，全面分析，个体化的解释，使用准确的语言报告？
这些问题都有答案吗？
问题何其多，工作不好做。但我们仍有可能为我们的每一位患者找到可及的最适合的方法。
同时，问题提示了可以继续探索和改进的机会。随着技术的不断进步和证据的不断积累，我们对病理生理学和诊断方法的研究将使患者更多受益。
“只要思想不滑坡，办法总比困难多。”
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