现病史：8小时前无明显诱因突发性心前区压榨性疼痛20分钟，医院，心电图示：急性下壁心肌梗死，入院后突发室性心动过速并发心脏骤停，给予电除颤、气管插管等抢救治疗，紧急转入我科。
既往史：患脑梗塞病史2年，慢性肾小球肾炎3年。
个人史：吸烟30余年，平均20支／日。
体格检查：患者平卧位，嗜睡，精神差，无明显气短，BP85/62mmHg，P67次／分，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：WBC：20.36×/L；心肌损伤：CKMB：80ng/ml(0-4.3)，MYO:ng/ml(0-)，TNI：30ng/ml(0-0.4)，BNP：pg/ml(0-)；肾功能：BNU：7.57mmol/L(2.86-8.2），Cr：.2μmol/L(53-97)，UA:.3μmol/L(-)；尿常规：尿蛋白：2+，尿潜血：3+。
ECG：Ⅲ°房室传导阻滞，心率：67次／分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Q波形成，ST段弓背向上抬高0.1mV，V3～V6导联T波倒置。
UCG：左室下壁心肌供血不足，三尖瓣关闭不全。
动脉血气：轻度酸血症；PH：7.34。
初步诊断病症：急性下壁心肌梗死；心源性休克；陈旧性脑梗塞；慢性肾小球肾炎；CKD-3期。
风险评估：
GRACE评分计算方法
CRUSADE出血风险评价表及风险分级
术前CIN风险因素评分（Mehran）
给药情况：阿司匹林肠溶片0.3gpo即刻；替格瑞洛mgpo即刻；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；低分子量肝素钙注射液0.4ml皮下bid；水化理论0.9%Nacl溶液（i.v.）1mg/kg/h造影前后各12小时；实际（急诊手术）0.9%Nacl溶液（i.v.）ml。
冠脉造影首次PTCA：前降支弥漫性病变，最重处60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级。
回旋支远段60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级。
右冠自近段闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：前降支弥漫性病变，最重处60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级；回旋支远段60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级；右冠自近段闭塞，远端血流TIMI0级；与患者家属商量后决定紧急行PTCA术开通闭塞右冠血管。
使用尖端塑小“J”型弯的Runthrough导丝通过病变使用1.5×15mmApex球囊16atm×1次预扩张，2.0×20mmApex球囊12atm×1次预扩张，远端血流未恢复。
DiverCE抽吸导管反复抽吸约15次，图为抽出混合血栓。
抽吸后造影右冠自近段全程血栓影，远端血流TIMI1级。闭塞血管已有血流通过，病变远端显示不清，未行支架植入术，终止手术，继续给予抗栓治疗。
术后药物治疗：正常心脏节律仍未恢复，继续给予水化，考虑右室心梗及强化抗栓。注射用人血白蛋白10g静滴；注射用盐酸替罗非班0.1μg/kg/min静滴；肾功能：BNU：10.3mmol/L(2.86-8.2)；Cr：μmmol/L(53-97)；UA：μmol/L(-)。患者24小时尿量约ml。
心电图：
出血：2天后患者自述牙龈出血，考虑患者术前CRUSADE评分为极高危，因此停用注射用替罗非班（Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），继续双联抗血小板治疗，冷盐水漱口，出血终止。
10天后二次PCI：右冠弥漫性病变，近段90%狭窄，远端血流TIMI2级。
PTCA：Runthrough导丝通过病变；2.0×20mmSappire球囊10atm×1次预扩张；4.0×33mmFirebird支架10atm释放；4.0×15mmNCSappire球囊14atm×3次支架内后扩张。
使用Runthrough导丝通过病变，2.0×20mmSapphire球囊10atm×1次预扩张，植入4.0×33mmFirebird2支架，10atm释放4.0×15mmNCSapphire球囊14atm×3次之间内后扩张。
右冠近段支架植入后远端血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后5日出院：自行下地轻度活动，心率：75次／分，BP/75mmHg；肾功能：BNU：12.2mmol/L(2.86-8.2)；Cr：μmmol/L(53-97)；UA：μmol/L(-)。
心电图：
院外服药：阿司匹林0.1gpoqd；替格瑞洛mgpoqd；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；培哚普利2mgpoqd。
病例总结个例分析：此患者病情较复杂，同时合并STEMI/CKD/脑卒中，治疗策略制定棘手。患者粗大右冠闭塞后产生大量血栓，始终无法显示远端真实管腔并且无法达到TIMI3级的血流灌注，此时该如何处理。所有STEMI患者治疗前均应进行各种风险评估（GRACE，CRUSADE，CIN发生率）。抗血小板药物的选择综合大型临床试验（PLATO，ONSET/OFFSET）及指南，选择能明显减少支架内血栓及死亡率并且起效时间更短的替格瑞洛，以适合急诊PCI以及既往脑卒中病史的特点。急诊PCI目的是开通闭塞血管，恢复远端血流，植入支架并不是唯一目的，高凝状态下贸然植入支架还有支架内急性血栓形成的风险。PCI术后密切观察高危患者临床征象，发现出血必须及时处理，防止严重内出血的发生。
用药经验：替格瑞洛作为新型抗血小板聚集药物有着非常广泛的应用前景：1、快速（30min）起效，更适合急诊PCI治疗的需要；2、急性心肌梗死患者通常血液系统处于高凝状态，首选强效抗血小板聚集药物替格瑞洛；3、对于硫酸氢氯吡格雷抵抗的患者更具有绝对适应证；4、替格瑞洛并不增加大出血风险，因此使用此药是出现一般出血仅需对症治疗；5、患者有出现一过性呼吸困难的可能，但在普通患者中发生率低，一般不必换药。另外一些既往患有呼吸系统疾病的患者如：COPD，哮喘等，可避免使用此药；6、多项临床试验及指南均证实替格瑞洛的安全性和有效性，PCI术后患者可持续服用12月。
医师介绍滕继伟，第四医院（医院）心内科，硕士，主治医师，目前研究方向干细胞向心肌细胞分化机制及原理；心律失常机制基础研究，从事心内科专业临床工作12年，擅长冠心病介入治疗。