急性心肌梗死相关心源性休克的介入治疗
医院邓彪
重症行者翻译组
综述目的
急性血运重建被证明是改善心肌梗死相关的心源性休克预后的唯一干预措施，但为了提高这些患者的生存率，一些干预措施仍在不断进行研究。在这篇综述中，按时间顺序讨论了与心源性休克的介入治疗有关的几个方面，即从症状出现到离开心导管室。
最新进展
在随机的CULPRIT-SHOCK试验中，据报道，在多血管疾病患者中，仅有罪魁祸首的血管重建策略优于立即进行的完全血管重建。最近的大规模观察数据强调，在急性心肌梗死相关的心源性休克中，从医疗接触到血管重建的时间对预后地重要性十分明显。此外，研究表明，在精心挑选的患者中，经桡动脉血管通路以及早期初始化机械循环支持有潜在的有益效果。然而，这还需要进一步验证。
结论
急性血管重建仍然是急性心肌梗死相关心源性休克初始治疗的关键部分。在出现多血管病变的心源性休克患者中，只做罪犯血管的方法应该是常规策略。在心源性休克的情况下，血管重建的时间起着至关重要的作用，这是为什么院前优化和分流可能是改善AMI相关心源性休克预后的最重要因素。
关键点
●急性血运重建仍然是急性心肌梗死相关的心源性休克初始治疗的关键组成部分。
●对于有多血管病变的心源性休克患者，不应预先进行非罪犯病变的急性血运重建。
●从医疗接触到血管重建的时间对急性心肌梗死相关心源性休克的预后具有很高的重要性，因此早期识别和立即转运到具有提供急性血管重建能力的中心至关重要。
引言
在20世纪90年代，急性心肌梗死(AMI)相关心源性休克的短期死亡率从80%下降到50%左右%。这主要是因为实施了冠状动脉旁路移植（CABG）或经皮冠状动脉介入（PCI）进行急性血管重建，在第一个评估心源性休克患者的大型随机试验（RCT）中，结果显示能改善心源性休克患者的预后。心源性休克（SHOCK）试验中，我们是否应该紧急重塑闭塞的冠状动脉的血管？年发表的SHOCK试验标志着被认为是现代心源性休克时代的开始，从那时起，背景人口的平均年龄和合并症负担不断增加，同时，高度专业化的治疗也在迅速实施。特别是院前环境的进步导致更多的心源性休克患者活着到达心导管检查实验室（cathlab）。因此，研究报告转向更多的共病心源性休克患者，与前几年相比，他们的血流动力学受损更严重。这种转变可能部分解释了为什么自年SHOCK试验以来，尽管一般AMI患者的生存率明显提高，但心源性休克的短期死亡率却基本没有变化。
症状首次出现到抵达导管室的时间
在最近的一项研究中，Scholz等人报告了多例ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者从症状开始到血管重建的时间跨度对预后重要性。在例发生心源性休克的患者中，死亡率随血管重建时间的延长而显著增加。Scholz等人根据院外心脏骤停（OHCA）对心源性休克患者进行了分层，因为这些患者在当代心源性休克队列中占的比例越来越大。有趣的是，没有出现心脏骤停的心源性休克患者似乎比从OHCA成功复苏的患者更容易受到时间延迟的影响，这可能与OHCA和非OHCA患者的病理生理学根本不同有关。然而，无论原因如何，这突出了早期识别和立即将AMI患者运送到有能力提供急性血管重建的中心的重要性，这对于心源性休克患者的预后尤为关键。
血管通路
有证据表明在完善和实施PCI中采用经桡侧入路策略比传统的经股入路更适合于非心源性休克患者中，出血事件和疗效方面的证据均提示该策略优于传统股入路。最近的观察性研究也将心源性休克患者的血管通路部位选择纳入了研究范围，其中观察到了相似的发现。CULPRIT-SHOCK试验的一项子研究还发现，经桡动脉入路可降低短期死亡率，但有趣的是，仅在18％的病例中采用了经桡动脉入路。在最严重的情况下，可能会选择操作人员最有经验的方法。此外，在这些严重低血压的病例中，由于血液集中，股动脉可能更容易识别，此外，如果有机械循环支持(MCS)的指征，则必须进入股动脉，这只适用于最严重的心源性休克病例。所有这些因素都可能导致选择偏差，在血流动力学不稳定的情况下倾向于经桡动脉入路，因此这样直接推断可能不恰当的。
紧急血运重建
在30年前的SHOCK试验中，共有名患者被随机分配到其中一种治疗方法中，急性血管重建被报告为优于初始医疗稳定治疗。这些结果成为目前指南制订的基础，其中急性血管重建是AMI相关心源性休克初始治疗的基石。然而值得注意的是，这项研究没有达到其主要终点，即30天的全因死亡率，而仅仅是6个月良好生存率的次要结果。此后，基于注册登记的研究也报告了类似的结果。然而，对这些结果的解释应该谨慎，因为这些结果可能存在严重的选择偏差。
在休克试验中，近40%的患者接受了CABG治疗，这与目前的实践形成了鲜明的对比，即90%以上的心源性休克血运重建病例是由经皮冠状动脉介入治疗进行的。与PCI相比，冠状动脉搭桥术是一种创伤更大、时间要求更高的手术，再加上PCI可用性的提高仍然是这种变化的主要原因。然而，对于严重和弥漫性冠状动脉疾病患者，没有明显的罪魁祸首和/或症状首次出现后持续时间长，CABG可能是有益的。因此，目前的国际心源性休克治疗指南建议PCI与CABG作为可选的血运重建替代方案。在这种复杂的情况下，最终的血运重建模式应在介入中心的多学科讨论（心脏团队）中决定。此外，目前尚不清楚从OHCA中复苏的患者是否应该选择急性CABG。CABG和PCI治疗缺血性心源性休克的随机比较从未进行过，现有的少量观察性研究直到最近才出现中立，其中一项大型观察性研究发现CABG与改善预后相关。然而，由于患者群体的高度不同，这只能作为产生不受控制的选择偏差的高风险的假设，并要求提供额外的数据，这些数据最好是在随机控制的环境中产生的。此外，尽管很少使用，且证据有限，但指南建议，如果在合理的时间范围内无法进行血运重建，则可考虑在心源性休克中采用溶栓策略。
仅限罪犯VS多支血管介入
肇事病变的急性血管重建是最初心源性休克处理的基石，但对于患有多血管疾病的心源性休克患者的额外重大冠状动脉狭窄的时机和处理一直存在争议。现有的唯一一项RCT的结果报道了一种只进行罪犯血供重建的策略，该策略鼓励进行分期手术，优于立即进行多血管血供重建，这可能与立即进行多血管干预时在导管室的时间延长和使用更多的造影剂有关。现有的观察性研究报告结果不一，但CULPRIT-SHOCK试验的随机性使其成为目前血运重建指南中立即多支血管血运重建具有IIIb类推荐的最有力的现有证据。然而，值得注意的是，CULPRIT-SHOCK试验中的交叉率为10.6%，这主要是由于操作者的偏好。这强调了心源性休克研究的挑战，因为存在大量的个案差异，这使完全标准化的方法复杂化。在非心源性休克患者中，在有或无ST段抬高型心肌梗死的患者中，在指引入院时分期血运重建具有IIa级建议。在STEMI中，这是基于非心源性休克患者的大型RCT，在主要复合终点方面，完全血运重建（可能是分阶段的）优于仅采用罪魁祸首的方法，而非STEMI（NSTEMI）的证据更为有限。然而，目前尚无RCT显示分期多血管重建术与只采用罪犯血管的方法相比有直接的生存益处。在COMPLETE试验中，共有例st段抬高型心肌梗死患者，没有预先定义的Killip类排除，心血管死亡或AMI的主要复合终点同样倾向于分期PCI手术，而不是只进行罪犯血管重建，但没有观察到生存率的差异。
在导管室进行机械辅助的时机
在大多数情况下，入院时出现心源性休克的患者可能在导管实验室或入院前24小时内出现心源性休克。为了改善心源性休克患者的预后，防止高危AMI患者恶化为心源性休克，我们在心导管实验室进行了除PCI外的其他几个治疗方面的研究。随着IABP-SHOCKII试验后放弃主动脉内球囊泵，MCS设备的使用已观察到明显的变化，最近人们的注意力转向了MCS插入时间与PCI的潜在重要性。然而，最近的一项非常大的研究报告了在心肌梗死相关的心源性休克中，MCS装置的并发症发生率很高，这强调了需要仔细的选择患者。由于目前的证据是基于回顾性数据，正在进行的随机对照试验的结果非常有必要增加对MCS装置在心源性休克高危AMI中的使用和时机的认识(正在进行的临床验:NCT,NCT,NCT)。
抗血栓治疗
在没有关于心源性休克抗血栓治疗的随机数据的情况下，指南通常是从基于AMI的广义队列的研究结果中推断出来的。然而，有几个方面需要处理。第一，心源性休克患者通常很少被纳入或完全排除在大量的、指导性的RCT之外.其次，多器官衰竭，包括肠道、肝肾功能的明显损伤，在心源性休克中很常见.这可能限制胃肠道药物的吸收，因此静脉给药可能更可取地达到足够的药理作用.此外，肾脏和/或肝脏衰竭可能导致药效学和凝血能力的改变.第三，心源性休克患者通常需要过多的血管仪器，这会增加出血事件的风险.传统上，在MCS治疗中，静脉注射普通肝素是心源性休克治疗中首选的抗凝药物，与更依赖于肾的药物（如磺达肝素和低分子肝素）相比，其可能与易于给药及肾功能的独立性有关.比伐卢定是另一种抗凝剂，可直接抑制纤维蛋白结合和循环凝血酶.
除抗凝治疗外，指南还建议在PCI后再进行抗血小板治疗.心源性休克的抗血小板治疗应遵循广泛的指导方针，直到有进一步的证据显示在心源性休克中由于内脏血流减少和随后药代动力学改变可能影响了其在非心源性休克研究中的普遍性。阿司匹林已经可以用于静脉注射，而常用的p2Y12抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷仅作为片剂存在。在一项评估非心源性休克患者的最新研究中，与口服片剂相比，替格瑞洛的鼻胃给药与血小板抑制更快相关。由于许多心源性休克患者在昏迷状态下到达导管室，因此不可能口服，这种治疗方案似乎是合理的。另一种可能方案为静脉用坎格瑞洛，现有的极少数比较不同抗血小板策略的小规模研究中用进行其进行抗血小板治疗，显示出显著的有前景的结果。然而，使用坎格瑞洛的长期治疗(即在患者处于昏迷状态时)尚未得到研究。DAPT-SHOCK-AMI（cangrelorvsticagrelor）研究是第一个在心源性休克临床背景中评估抗血栓治疗的强有力的RCT，并将为抗血小板治疗提供重要证据（临床试验：NCT）。与坎格雷洛一样，selatogrel是一种有效，高选择性和可逆的P2Y12受体拮抗剂，起效快，作用时间短。最近的一项研究发现，在AMI患者中，使用selatogrel可提供快速而明显的抗血小板反应。与坎格雷洛一样，也没有关于长期使用的数据。
冠状动脉罪犯病变的影响
在临床试验和所有入选人群中都评估了罪犯病变的预后重要性，以评估心源性休克发展的风险和预后。从解剖学的角度来看，与其余的冠状动脉相比，左主冠状动脉的罪犯将不可避免地与更大的心肌区域相关。先前的研究还发现左主冠状动脉闭塞与心源性休克发展的风险增加有关，而左前降支冠状动脉（LAD）是心源性休克队列中最普遍的罪犯血管。然而，很多研究报告了罪犯病变和结果之间的相互矛盾的结果。SHOCK试验报道RCA与最佳预后相关，而在年大型IABPSHOCKII试验的亚研究中，未观察到冠状动脉之间的差异。在最近进行CULPRIT-shock试验中，左主干冠状动脉或近端LAD的罪魁祸首病变的患者预后最差，而在最近的一项基于丹麦所有患者的研究中，只有冠状动脉左主干的病变与死亡率增加有关。RETROSHOCK包括年至年连续例心源性休克患者(图1)，此外，对于远端和近端罪犯位置的预后价值，还没有明确的证据。然而，在解释这些结果时，应谨慎进行直接比较，因为患者的特征和管理方法不同。此外，随着时间的推移，观察到了变化，这导致了存活到血管重建的患者的特征的时间变化。
例如，左冠状动脉主犯的患者比例从SHOCK试验（年）的5.7%增加到IABP-SHOCKII试验（年）的9.2%和RETROSHOCK队列（年）的13%。此外，个别研究报告了血运重建前冠状动脉TIMI血流的差异（按罪魁祸首病变分层），因为只有极少数在左冠状动脉主干有罪魁祸首病变的患者能在TIMI血流为0医院。少数研究报告了RCA中的罪魁祸首与右心室（RV）衰竭高度相关，后者是心源性休克发展的主要原因，在最近的一项研究中占所有病例的7％（图1）。然而，孤立的右心室衰竭有时是心源性休克的一个排除标准，关于主要的右心室衰竭的预后重要性也有所不同。所有这些因素使详细的研究间比较复杂化，但所有研究的共同点是，无论罪犯血管和受累心室如何，预后都是严重的。
结论
总之，急性血运重建是唯一能改善心肌梗死相关心源性休克预后的干预措施。在MVD患者中，根据CULPRITSHOCK试验的结果，只做罪犯血管的方法应该是常规策略。在某些情况下，MCS在急性期可能是必要的，特别是，根据观察数据，早期MCS植入的使用被认为是有益的。然而，这需要进一步验证。最后，时间在心源性休克的发生中起着至关重要的作用，因此院前优化和分型可能是改善AMI相关心源性休克预后的最重要因素。
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