室性早搏是临床上常见的心律失常，很多患者就诊就是因为感觉“心悸”。哪些患者需要处理？如何处理才妥当？
作者：刘严
单位：医院
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夜班来了一名“心悸”患者
凌晨一点，老刘还在内科诊室与不断前来的“感冒”患者纠缠，护士大眼图图跑到诊室。“刘阿姨，来了一个心悸的患者，在抢救室做完心电图了，心率55次/分，血压/70mmHg，指尖血糖6.3mmol/L，血氧98%，监上了，您赶快去看一下。”急诊护士的强悍，让急诊医生省了很多事。
一位中年女性躺在床上，表情有点儿焦虑。看到心电图显示“窦性心律，一个室性早搏”，没有缺血的表现，老刘感觉有些放心。
患者讲述了她的病史，明显的心悸感觉从一周前就开始了，于是医院做了一个心电图，医生说有很多的室早，然后给开具了心律平mg每日三次服用。起初在服用药物后，患者感觉症状改善了一些。但是这天晚上，患者又不舒服，有些心悸，到了半夜也没睡着，感觉更加难受，由于不太放心于是来急诊就诊。
急诊患者很多都仅以心悸就诊，有些患者会表述得清楚一些，比如心跳很快、心慌、有点儿气短，有些就说心跳得难受。对这类患者，老刘从不敢掉以轻心。与心内科专科医生不同，急诊科医生的思路更广阔一点儿，因为毕竟很多疾病都可能导致心悸的症状。
于是，有心悸、窦速的小姑娘最后诊断为先兆流产；有心悸、头晕的小伙子筛查体温发现发热最后诊断为甲流；还有饮酒后心悸的男性最后诊断为纵膈气肿（支气管破裂导致的）……还有宫外孕、*体破裂、滥用药物等各种原因。在屡次与误诊擦肩而过后，对于心悸，在心里莫名就有一种恐惧。
医院没有给做什么检查，而夜间又不能急查超声心动图、甲状腺功能等检查，在简单查体后，只能抽血测测能够急查的电解质、心肌酶、TnI等指标。不出意外，实验室检查结果都是正常的，患者生命体征平稳，室性早搏为偶发，也没有感觉到严重不适，不需要急诊处理，直接转心脏专科继续检查评估。考虑患者心悸加重的原因，可能是心室率明显降低之后感觉到的不适。
对于心律失常，可以改善症状治疗，但还是要查找病因、治疗病因，这样才是一劳永逸的。对于仅凭一份心电图，就给予心律平这种抗心律失常药物的外院处理方法，还是感觉有些让人担心。诊断室性早搏是比较简单的，但如何评估室性早搏？如何处理室性早搏？看似简单，却好像很难说清楚。
室性早搏的诊断与评估
室性早搏，简称室早，也称室性期前收缩，是临床上最常见的心律失常。常见于各种心脏病患者，健康人也可发生室早；临床上可表现为各种症状，诊断主要依赖12导联心电图和24h动态心电图检查。相较于其他室性心律失常，室早预后一般较良好。
近期一项Meta分析显示，频发室早增加无明显结构性心脏病患者的不良事件风险。有数项研究认为，频发室早与潜在的可逆性心肌病相关，并提出了室早性心肌病这一概念。由持续、频发室早引起心脏扩大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病，可诊断为室早性心肌病。
因此，在年发布的《室性心律失常中国专家共识》中，专家指出，对普通人群进行动态心电图检查发现室早极为常见，因此室早甚至被认为是正常现象，判断症状是否由室早引起需十分谨慎。共识详细阐述了室早的诊断评估方法，评估室早患者首先需要确定是否合并结构性心脏病（图1）。心电图、24小时心电图、超声心动图是常规检查，运动试验和影像学检查也常是必要的。
图1结构性心脏病评估流程
室性早搏的治疗
在超声心动图和影像学检查评估了左心功能，Holter检查判断了室早的形态、数量等情况后，根据专家的建议和推荐可进行观察或药物治疗（图2）。当然，症状明显、药物治疗效果不佳的高负荷流出道室早推荐导管消融。没错，考虑到室早可能带来的危害，专家推荐了更积极的治疗方法。
图2室性早搏诊治流程图
临床工作中看到，很多医生都在门诊首次处方药物治疗频发室早时选用心律平或美西律。可能是由于偏见，或者是内心受过惊吓，老刘总是比较惧怕这类药物。对于普罗帕酮注射液是比较熟悉的，特点是起效快、对多种心律失常均有效、容易引起心动过缓、严重基础心脏病患者不能应用。
对比专家共识，首选药物治疗推荐了β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，当然同时也指出“疗效有限”，并且钙拮抗剂的应用证据少于β受体阻滞剂。同时指出，膜活性抗心律失常药可能更有效，尽管这些药物可以显著改善症状明显患者的不适感，但除胺碘酮外，这类药物可能会增加合并严重结构性心脏病室早患者的死亡率，治疗前应当进行谨慎评估。换句话说，除了胺碘酮，其他类药物可能风险大于获益，应用要当心。
最后，需要提醒大家的是，遇到门诊就诊的心悸患者要当心，虽然心脏疾病是应首先除外的病因，但其他因素同样不可忽视。5~10分钟接诊一名患者的速度需要更快速的评估，特别是对女性患者不要过多掺杂主观印象。
参考资料：
[1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识.中国心脏起搏与心电生理杂志.,30(4):-.
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