作者：
RJayWidmer梅奥诊所的心内科医生
GurpreetSandhu梅奥诊所心脏导管室主任
难治性心绞痛的病因分类DrWidmer：好的，首先请您谈一下临床上常见到哪些类型的难治性心绞痛呢？
DrSandhu：难治性心绞痛通常可分为3种类型。最常见的一种是解剖学病变患者，这类患者的病变较为严重且复杂，无法简单的通过PCI或CABG进行治疗；当然也有一些病变属于弥散性小血管病变，无法接受血运重建治疗。第二类情况是生理学病变，就是患者的冠脉结构正常，但是可能存在微血管功能障碍或内皮功能紊乱。第三种情况是患者存在严重的合并症，例如癌症晚期患者、发生严重消化道出血的患者等等，这类情况都不能进行诊断性血管造影或者接受血运重建治疗。
DrWidmer：您能否就几个病例进行说明呢？
病例岁男性冠心病患者，合并骨髓瘤、血尿症
DrSandhu：我们曾在几年前遇到过一位64岁的男性患者，他患有冠心病且右冠脉中端及远端接受过支架治疗，随后患者发生了多发性骨髓瘤，这导致了严重的血小板减少症（血小板数量~）。患者就诊时还存在严重的血尿症，预期寿命为6~12个月。在此过程中，患者出现了3~4级心绞痛症状，家庭医生对其进行了负荷测试，结果提示患者存在大面积下壁缺血。
DrWidmer：这种患者的确很难处理，那我们应该怎样做呢？
治疗选择DrSandhu：有3种治疗选择，首先是优化药物治疗，若情况允许则考虑进行冠脉造影、血运重建；最后，对存在严重合并症的患者，考虑姑息治疗。在治疗这个患者时，我们首先优化了其用药，使用了最大剂量的β受体阻滞剂与钙拮抗剂，同时进行长效硝酸酯类药物治疗。但此后患者症状恶化，出现疲惫、头昏等症状。2周后，对患者进行血管造影，此时患者血尿减少，泌尿科医生同意造影检查。造影结果提示左侧冠脉结构正常，但右冠脉中端及远端存在严重钙化，无合适血运重建位点；在加上患者存在血尿症，经皮血运重建也存在困难。即便是能够进行血运重建，是选择裸金属支架还是药物涂层支架？
经过与患者、家属、泌尿科医生及肿瘤科医生的广泛讨论之后，我们最终还是对患者进行激光血运重建治疗，在缺血心肌制造了3~4个尺寸合理的孔道。患者曾因植入裸金属支架而接受了30天的阿司匹林加氯吡格雷治疗。术后存活近3年，最终死于多发性骨髓瘤，但未再发心绞痛。
DrWidmer：这的确是典型的难治性心绞痛案例，您还遇到过其他类型的患者吗？
病例岁女子马拉松运动员
DrSandhu：另一类就是冠脉结构完全正常的患者，其管理也异常困难。我们曾遇到过一位55岁的女子马拉松运动员，无风险因素。患者发生劳力医院进行了近3个月的评估，负荷测试结果正常，造影提示左前降支中段存在轻度至中度心肌桥。经钙拮抗剂、硝酸酯类药物治疗后症状略有缓解，此后患者开始出现静息性心绞痛，疼痛致使患者夜间觉醒。
DrWidmer：对这样的患者，我们应该怎样做？如何做进一步的功能性检查呢？应该进行有创检查还是无创检查？如何开始治疗？
介入性功能检查DrSandhu：既然患者的负荷测试结果为阴性，因此没有必要重复相同的检查。患者以往造影结果提示左前降支中段存在心肌桥，那么这些病变明显吗？所以我们对患者进行了诊断性造影检查，造影结果提示患者的心肌桥病变并不明显；随后使用FFR导线评估了病变处血流，其血流储备分数为0.83，未达到血运重建标准，但属于临界性病变。予以患者多巴酚丁胺后再现劳力性心绞痛，同时心电图可见微妙的ST段改变，这与患所描述的劳力性症状相符。
如何评估患者的静息性心绞痛呢？为此我们分析了患者的微血管功能，正常情况下腺苷能够扩张冠脉微血管，增加冠脉血流（2.5倍），该患者接受腺苷后的冠脉血流储备为2.9，完全正常。因此我们又评估了患者的内皮功能，即心外膜冠脉内皮系统，正常情况下该系统能够产生一氧化氮并保持血管的扩张状态，若此时向冠脉输注乙酰胆碱，可耗尽血管内一氧化氮，使患者发生痉挛。正常的动脉能够松弛、扩张，但内皮功能紊乱情况下患者会发生痉挛。我们也通过该方法再现了患者的静息性心绞痛。
血运重建选择DrWidmer：那您如何对该患者进行血运重建呢？
DrSandhu：首先患者存在心肌桥，很多报告显示心肌桥与动脉粥样硬化进程加速有关；其次患者可能存在内皮功能紊乱。通常情况下，PCI能够治疗心肌桥，但该做法并不适用于这个患者，因为支架可能发生断裂。
成功率最高的方法是外科心肌切除术，这种方法能够使冠脉免受恒定压力的压迫。所以经过广泛的团队讨论后，患者接受了心肌切除治疗，症状彻底消除。
总结DrWidmer：总结起来，治疗难治性心绞痛时首先要确定病因，检查方法一般为血管造影及部分功能性检查。其次是优化药物治疗，例如对第一个病例使用的β受体阻滞剂、钙拮抗剂与硝酸酯类药物；有证据显示他汀和/或ACEI能够改善血管内皮功能并减少胸痛；也有证据认为雷诺嗪和L精氨酸对部分患者有效，但是起效慢，用药剂量也较大。
最后，部分难治性患者的血运重建还是要回归到PCI或CABG上来。
来源：医脉通
编译自：RefractoryAngina:TwoChallengingCases.Medscape.January28,
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