一
从病例看问题病例简介
患者，男性，77岁，活动耐量下降3年，呼吸困难2个月，不能平卧2天。
房颤病史2年，采用华法林抗凝治疗。否认高血压、冠心病等病史，否认大量饮酒史。
辅助检查
查体：半卧位，呼吸急促，双肺中下野大量室性啰音。心率bpm，心界向左下扩大，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，胸骨左缘第4肋间2/6级收缩期柔和杂音，肝脾肋下未触及，双下肢略浮肿。
心电图：房颤伴快速心室率。
超声心动图：左室舒张末期内径67mm，左室收缩末期内径55mm，左室射血分数36%，二尖瓣、三尖瓣重度反流。
冠脉CT：冠状动脉左主干未见异常，前降支、回旋支、右冠状动脉轻微粥样硬化。
病例特点
患者为老年男性，心衰病因不确定，且反复住院期间呈进行性加重的左心衰表现。房颤伴快速心室率，心脏结构改变表现为全心增大、收缩和舒张功能减低，同时存在重度二尖瓣、三尖瓣反流。
治疗经过
患者是瓣膜性疾病还是心肌疾病？进行多巴酚丁胺负荷试验结果显示，肉眼可见心肌收缩运动增强，二尖瓣反流显著减少，基本消失。遂考虑为房颤相关性疾病。
进行房颤导管消融术，并使用胺碘酮维持稳定心律。患者出院3个月后随访，活动耐量明显改善，每日可步行~米；出院18个月后随访，心衰基本治愈，心衰药物逐步停用，生活完全自理，状态良好。
二
房颤性心肌病治疗策略房颤性心肌病的治疗应以“积极节律控制+有效室率控制+合理药物治疗”为主要原则。
1.心衰治疗
与一般心衰患者的治疗理念和方法相同，包括应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂、地高辛等基本药物。因房颤可能与心房纤维化有关，故提倡服用兼有抗心房纤维化的利尿剂螺内酯。
2.严格的心室率控制
几乎所有的抗心律失常药物能用于患者心室率的控制治疗，包括胺碘酮、β受体阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂，或上述药物的联合应用。治疗时，需要严格的心室率控制，即治疗的靶心率为静息心室率60~80次/分，中等活动时心率90~次/分。
当房颤的心室率控制、节律治疗无效或失败时，房室结消融加永久性心室起搏治疗可视为最后的选择，其能改善患者的生活质量和活动耐量，减轻临床症状，还能避免口服药物可能产生的不良反应。
3.转复治疗
药物转复治疗：房颤行转复治疗时，因患者合并心衰，大大限制了药物的选择。因有致心律失常的不良反应，IA类和IC类药物禁忌应用，而IV类钙拮抗剂因有负性肌力作用也禁用。有些III类抗心律失常药物如索他洛尔，对射血分数较低的患者有增加恶性心律失常的危险，不适宜应用。因此，胺碘酮是最佳选择，不仅转复房颤的成功率高，而且维持窦律的作用较强。口服胺碘酮治疗时，应当先给足负荷剂量10g，达标后再改为维持量0.2g/d。
直流电转复：与药物转复相比，直流电转复的优势包括成功率高，所需时间短，无抗心律失常药物的负性频率、负性传导、负性肌力等不良作用。但电转复时患者需要麻醉，且术后复发率高。
导管消融：导管消融基本术式为环肺静脉电隔离，成功率为60%~70%，伴有心衰时消融的成功率降低。
首选及早复律的情况：血流动力学障碍、新发/阵发性房颤患者。以下情况首选节律控制：心室率控制不良/持续时间1年的持续性房颤、心室率控制较好但仍有症状或心功能下降的持久性房颤患者。
4.预防血栓栓塞
预防血栓栓塞事件是房颤治疗的重点之一，可选择华法林或新型口服抗凝药。其中新型口服抗凝药使用方便，无需监测和调整剂量。华法林使用过程中，应保持INR在2~3之间。
三
房颤性心肌病预防建议预防房颤性心肌病、降低发病率的处理建议如下。
1.减少触发房颤的因素
及时有效去除相关病因及诱因因素、及时有效治疗房颤的触发性电活动、及时有效治疗阵发性房颤。
2.减轻快心率负荷
重视持续性房颤的复律尝试和心室率控制。
3.减轻房颤负荷
积极推广和规范房颤的介入性治疗。
总之，早期、积极、有效的房颤节律控制是预防房颤性心肌病的根本。
参考资料
1.郭继鸿.心房颤动性心肌病.临床心血管病杂志.,32(4):-.
2.郭继鸿.再论房颤性心肌病.临床心电学杂志..
3.李小琴，吴文利.心房颤动性心肌病的研究进展.中华心力衰竭和心肌病杂志..
4.杨延宗.房颤性心肌病——不应忽视的一种重要并发症.长城会.
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