医院心内科樊泽元
点评专家：樊泽元教授该患者具以下特点：1、该患者发病时间长（11小时）；2、病变重（LAD慢性闭塞，LCX重度弥漫性病变，再通的RCA血流TIMI2级，病变弥漫，为前降支提供侧支；3、费用紧张；4、合并陈旧前壁心肌梗死及左心室附壁血栓。值得讨论的话题一：1、介入策略：先左后右：是否有存活心肌不清，耐受性和费用难以承受。2、处理右：全干预还是点支架：考虑急性期病变不稳定，易出现无复流，一旦出现会累及前降支供血，基于恢复3级血流为目的，选点支架，但RCA中段可疑破溃斑块未干预。讨论话题二：再发胸闷伴低血压：病情判断方面，是急性闭塞还是低灌注缺血？仔细分析心电或有效补液可以判断，因RCA中段病变原因首选再造影是对的。讨论话题三：抗凝问题，左室血栓NOAC无证据，且费用不支持，选用华法林。讨论话题四：何时干预其他病变？我想至少在左室附壁血栓问题解决后。
医师介绍王世聪，医院心内科主治医师，医学硕士。毕业于首都医科大学，年~医院心内科攻读硕士学位，期间参加国家自然科学基金课题和心律失常消融治疗的研究。擅长冠心病，心律失常，高血压病，心力衰竭等心血管疾病诊治。
病史资料（男，57岁）就诊时间：年8月。
现病史：患者于11小时前睡眠中突发胸部刀割样疼痛，伴大汗，无恶心、呕吐、头晕、头痛，未重视。5医院，查心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.5-0.7mV，V4~V6导联ST段抬高0.05-0.1mV，V3R~V5R、V7~V9导联ST段抬高0.2-0.3mV，可见Q波，查心肌酶、TnI升高，考虑急性冠脉综合征。遂转我院，行急诊冠脉造影。
急诊心电图：
既往史：可疑4月前发作急性心肌梗死，未重视。否认高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。否认过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，久居当地，无疫水、疫源接触史。否认冶游史。吸烟20余年，平均20支/日，未戒烟。饮酒20年，平均3-4两/日，未戒酒。已婚，育有1子1女，体健。
体格检查：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP／64mmHg。神志清楚，精神差，口唇无发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心率92次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部（-），双下肢无浮肿。
入院心电图：
心脏彩超：节段性室壁运动异常；左室心尖部室壁瘤形成并血栓（2.6×2.7cm）；室间隔基底段增厚；左室射血分数减低（EF32%）；二尖瓣轻度返流；三尖瓣轻度返流；主动脉瓣轻度返流。
初步诊疗诊断：急性下壁后壁右心室心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；左心室室壁瘤；左心室血栓，陈旧性广泛前壁心肌梗死。
住院期间病情变化（8月2日）：
复查心电图：14时51分。
16时19分。
急诊冠脉造影造影结果（一）：LM未见明显狭窄，LAD近段闭塞，LAD远端经侧支供血显影，侧支血流Rentrop分级3级；LCX细小，全程不规则，OM1开口至近中段可见弥漫性70%~80%狭窄，LCX远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：RCA近段次全闭塞，局部可见血栓影，RCA中段至远段可见弥漫性60%~70%狭窄，RCA远端血流TIMI2级。
手术过程手术过程：根据造影结果决定干预RCA，于RCA近段植入Alphastent3.0×24mm支架一枚。
复查情况冠脉造影：RCA通畅。
术后继续扩容、升压治疗，复查心电图（7：59）：
确定诊断：急性下壁后壁右心室心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；左心室室壁瘤；左心室血栓；陈旧性广泛前壁心肌梗死。
相关治疗：双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）；抗凝（华法林+低分子肝素）；降脂稳定斑块（他汀）；利尿（托拉塞米+螺内酯）；强心（多巴酚丁胺）；保护胃黏膜（泮托拉唑）；补钾（氯化钾）。
随访情况：患者出院第1月随访，左室附壁血栓无明显变化；出院第2月随访，左室附壁血栓显著减小（6.3×7.2mm）。
病例总结病例启示：ACS患者体表心电图血管定位不单一，有侧支循环形成的可能。心肌缺血需除外低血压低灌注的因素。急性冠脉综合征PCI术后合并左心室附壁血栓的抗栓治疗策略。
左室附壁血栓（LVT）：
流行病学：LVT多位于心尖部及临近部位。LVT多见于前壁AMI，少见于下壁AMI。高危因素：广泛前壁心肌梗死、LVEF≤40%、严重的室壁运动异常及室壁瘤等。
机制：1.血液淤滞。可能与AMI后左室收缩功能减退、室壁运动异常导致局部血流缓慢有关。2.局部心肌细胞受损。3.全身炎症反应及高凝倾向。
近年国际指南对LVT防治策略建议：
Alpha支架樊泽元医院心血管内科主任医师副教授心内科主任?擅长：心血管介入技术/如冠状动脉造影/PTCA/冠状动脉支架植入术/永久性起搏器植入术以及射频消融术等。?医学硕士，毕业于国家级重点学科首都医科大学心血管系。在高血压、冠心病、心力衰竭、高血脂、心律失常、内科危重症诊断及治疗方面积累了丰富的经验。擅长心血管介入技术，如冠状动脉造影、PTCA、冠状动脉支架植入术、永久性起搏器植入术以及射频消融术等。曾参与国家十一五、北京市科委等多项课题研究。发表学术论文10余篇，参加编写专著1部，获市级科技进步奖1项。