感谢丁香园
急诊狼人提供的优质病例。从早接班开始讲起吧！
8点接班，抢救室10个床，满满的，本以为就这样了，因为没有能住院的。听到分诊护士说，「来了个癫痫的。」
神经内科值班的是我同学，再听到就是，「咪达唑仑10mg静推，查个血气。」
癫痫发作，首选咪达唑仑，也没有错。
我自己感觉良好，背对着神经内科的同学，听他抢救病人。「血压怎么掉了？」
我继续坐着，推咪达唑仑血压掉不正常吗？
神经内科的同学快步走到我身边，不是来喊我，是来看血气结果，血气机在我边上。
血气如下：
「…，血糖高你的！」
当时没看血气，「抽搐还能不血糖高？」
看向血气机，这血气，好特别！「血糖测不出来，PH值7.51，竟然是碱的！这个血气失代偿性碱中*，代酸，呼碱？」
快步起身看病人！抢救开始！
患者，男，35岁，持续抽搐，静推10mg咪达唑仑无效，深昏，瞳孔大小5mm，对光反射弱。心率次/分，血压83/53mmhg，循环衰竭，休克，嘱「置尿管。」
说置尿管的时候，听到神经内科的医生说，「胰岛素50单位，盐水50ml泵入，10ml/h。」
置尿管后，一滴尿没有。护士说，「他腋下温度41℃。」
嘱立即给予冰毯冰帽降温，这个地方让我迟疑了，患者是不是热射病，但是患者PH碱性，为什么啊？
因为患者是建筑工人，看身体情况，也是长期重体力的，嘱「完善肝肾功，凝血，bnp，心肌酶，心标。」完善心肌酶的原因是，里面有肌酸激酶，有助于确诊是不是热射病，但是患者抽搐，也会升高，也只能这样了。
嘱，「双通道静脉补充0.9%氯化钠，快速静滴。」
患者血气中的钠.7mmol/L，极低，但是患者的血气中的血糖是大于最大值，患者不一定低钠。根据血糖的这个值，中枢应该是脱水状态。
患者二氧化碳分压24mmhg，也就是说导致患者意识障碍的可能原因有如下：
1.低血压，颅脑灌注不足，凝血、肝功、肌酸激酶能鉴别，因为颅脑灌注不足会合并脏器及外周灌注不足。
2.中枢脱水，由于外周渗透压过高，电+肾会出来血糖确切值，颅脑CT也能鉴别。
3.中枢酸碱失衡！这是我最怀疑的，也是最没有办法的。
小插曲，急诊检验科机器断电，结果延迟一个小时发出来。
继续完善患者的病史，送患者来的工友，很不配合，一谈病重，准备跑。在保卫科的配合下，总算把病史完善了。
患者10天前，感觉乏力，呕吐，一直没干活，今天第一天上工地，吃完中午饭，医院。继续追问，才知道，病人1年前因为糖尿病，医院监护室住了一周的院。
也就是说这个患者有基础糖尿病。
正问着病史，护士「病人吐！」，嘱，「置胃管，负压引流！」。置完胃管，发生了让我记忆一辈子的事情。
负压持续引流出米汤样液体ml，后引流出来的全是暗红色液体。
这个人不止有呼碱，应该合并了长时间的剧烈呕吐后的酸丢失，才导致糖尿病碱中*吧？现在这么严重的应激性溃疡，不用等血的结果，这个人救不过来了！
由于病人的复杂性，立刻电话通知主任，主任嘱「快去把全身CT做了，排除我们能救的疾病。」
结果很快出来：
颅脑、胸部、全腹CT正常。
病人回到抢救室，血的结果也出来了：
看完结果是不是能解释患者现在的情况了？
凝血、肌酸激酶、谷草转氨酶相对正常，排除休克，排除热射病，排除休克导致的中枢抑制。
血钠mmol、血糖50、颅脑ct，基本排除渗透压导致的中枢抑制。
病人还是年轻啊！其他器官功能很好，才能用一元论去解释现在的情况。
所以病人中枢抑制及心功能抑制，最有可能的原因是酸碱失衡！
嘱「复查血气！」这也是患者最后留下的检查！
可怕的血气，可怕在患者二氧化碳分压正常了！
呼吸系统放弃代偿，眼看着患者的呼吸听诊，呼吸停止后立刻气管插管（没有直系家属，所以直接插管。）。插管过程，患者心率从，用了接近2分钟，下降到0！下降到0后，心外按压，肾上腺素，患者心脏没再次跳动1次。
此后远隔千里的家属，隔着电话哭喊，要求继续抢救。早几天会不会不是这个结局？
下了班，回到家，思考了很久，「有什么办法能救这个患者？」这是我送的第一例糖尿病高渗高血糖患者！
问：
1.能否用糖尿病，电解质紊乱，酸碱失衡这条线解释患者的临床表现？
2.你认为还有什么好办法抢救这个患者？
文内图片及素材：
急诊狼人提供题图来源：站酷海洛
致医院副主任医师齐守罡的审核
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