感谢丁香园
急诊狼人提供的优质病例。从早接班开始讲起吧!
8点接班,抢救室10个床,满满的,本以为就这样了,因为没有能住院的。听到分诊护士说,「来了个癫痫的。」
神经内科值班的是我同学,再听到就是,「咪达唑仑10mg静推,查个血气。」
癫痫发作,首选咪达唑仑,也没有错。
我自己感觉良好,背对着神经内科的同学,听他抢救病人。「血压怎么掉了?」
我继续坐着,推咪达唑仑血压掉不正常吗?
神经内科的同学快步走到我身边,不是来喊我,是来看血气结果,血气机在我边上。
血气如下:
「…,血糖高你的!」
当时没看血气,「抽搐还能不血糖高?」
看向血气机,这血气,好特别!「血糖测不出来,PH值7.51,竟然是碱的!这个血气失代偿性碱中*,代酸,呼碱?」
快步起身看病人!抢救开始!
患者,男,35岁,持续抽搐,静推10mg咪达唑仑无效,深昏,瞳孔大小5mm,对光反射弱。心率次/分,血压83/53mmhg,循环衰竭,休克,嘱「置尿管。」
说置尿管的时候,听到神经内科的医生说,「胰岛素50单位,盐水50ml泵入,10ml/h。」
置尿管后,一滴尿没有。护士说,「他腋下温度41℃。」
嘱立即给予冰毯冰帽降温,这个地方让我迟疑了,患者是不是热射病,但是患者PH碱性,为什么啊?
因为患者是建筑工人,看身体情况,也是长期重体力的,嘱「完善肝肾功,凝血,bnp,心肌酶,心标。」完善心肌酶的原因是,里面有肌酸激酶,有助于确诊是不是热射病,但是患者抽搐,也会升高,也只能这样了。
嘱,「双通道静脉补充0.9%氯化钠,快速静滴。」
患者血气中的钠.7mmol/L,极低,但是患者的血气中的血糖是大于最大值,患者不一定低钠。根据血糖的这个值,中枢应该是脱水状态。
患者二氧化碳分压24mmhg,也就是说导致患者意识障碍的可能原因有如下:
1.低血压,颅脑灌注不足,凝血、肝功、肌酸激酶能鉴别,因为颅脑灌注不足会合并脏器及外周灌注不足。
2.中枢脱水,由于外周渗透压过高,电+肾会出来血糖确切值,颅脑CT也能鉴别。
3.中枢酸碱失衡!这是我最怀疑的,也是最没有办法的。
小插曲,急诊检验科机器断电,结果延迟一个小时发出来。
继续完善患者的病史,送患者来的工友,很不配合,一谈病重,准备跑。在保卫科的配合下,总算把病史完善了。
患者10天前,感觉乏力,呕吐,一直没干活,今天第一天上工地,吃完中午饭,医院。继续追问,才知道,病人1年前因为糖尿病,医院监护室住了一周的院。
也就是说这个患者有基础糖尿病。
正问着病史,护士「病人吐!」,嘱,「置胃管,负压引流!」。置完胃管,发生了让我记忆一辈子的事情。
负压持续引流出米汤样液体ml,后引流出来的全是暗红色液体。
这个人不止有呼碱,应该合并了长时间的剧烈呕吐后的酸丢失,才导致糖尿病碱中*吧?现在这么严重的应激性溃疡,不用等血的结果,这个人救不过来了!
由于病人的复杂性,立刻电话通知主任,主任嘱「快去把全身CT做了,排除我们能救的疾病。」
结果很快出来:
颅脑、胸部、全腹CT正常。
病人回到抢救室,血的结果也出来了:
看完结果是不是能解释患者现在的情况了?
凝血、肌酸激酶、谷草转氨酶相对正常,排除休克,排除热射病,排除休克导致的中枢抑制。
血钠mmol、血糖50、颅脑ct,基本排除渗透压导致的中枢抑制。
病人还是年轻啊!其他器官功能很好,才能用一元论去解释现在的情况。
所以病人中枢抑制及心功能抑制,最有可能的原因是酸碱失衡!
嘱「复查血气!」这也是患者最后留下的检查!
可怕的血气,可怕在患者二氧化碳分压正常了!
呼吸系统放弃代偿,眼看着患者的呼吸听诊,呼吸停止后立刻气管插管(没有直系家属,所以直接插管。)。插管过程,患者心率从,用了接近2分钟,下降到0!下降到0后,心外按压,肾上腺素,患者心脏没再次跳动1次。
此后远隔千里的家属,隔着电话哭喊,要求继续抢救。早几天会不会不是这个结局?
下了班,回到家,思考了很久,「有什么办法能救这个患者?」这是我送的第一例糖尿病高渗高血糖患者!
问:
1.能否用糖尿病,电解质紊乱,酸碱失衡这条线解释患者的临床表现?
2.你认为还有什么好办法抢救这个患者?
文内图片及素材:
急诊狼人提供题图来源:站酷海洛
致医院副主任医师齐守罡的审核
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