引言
随着医学的发展及技术的进步，人们对冠心病的诊治有了更加深刻的认识。冠脉造影检查是目前诊断冠心病的“金标准”，对冠心病患者行冠脉介入治疗解决了冠脉病变的问题，从而使患者的症状得到有效缓解，极大地改善了患者的预后。但是随着冠脉介入治疗的广泛开展，我们开始意识到冠脉造影检查并非完美无缺，有许多患者因自身原因不愿行此检查，或者有些患者冠脉造影检查提示临界病变，可能有支架植入的必要性，临床上此类情况愈发多见。在此背景下无创检查包括核素检查显得尤为重要，负荷灌注心肌显像能清晰的显示冠脉供血区域有无可逆性的心肌缺血，从而为我们的临床介入治疗提供强有力的证据。下面是我们应用心肌负荷灌注显像指导诊治的一例心肌缺血的病例，术后患者的症状得到明显改善，给大家分享一下我们的治疗经验。
病历摘要患者刘**，女，65岁，主因“胸闷、憋气3月，加重1周”入院。患者于3月前无明显诱因出现胸闷、憋气，每次持续数分钟，休息或含服“硝酸甘油”症状可缓解，未规律治疗，1周前患者上述症状再发加重，夜间发作较前频繁，持续时间较长，含服“硝酸甘油”症状欠佳，为进一步诊治收入我科。既往高血压病史5年，平素应用“氨氯地平”治疗，血压控制可，乳腺癌术后12年。否认烟酒史。
体格检查PE：一般情况：T36.5℃P68次/分R18次/分BP96/63mmHg，身高cm体重60kgBMI19.37，神清，语利，双肺呼吸音粗，未及啰音，心音低，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部未闻及血管杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。
实验室检查Holter检查示平均心率78bpm，频发房早，24h房早总数个，短阵房速。
心电图示：下壁导联ST-T改变。
血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。空腹血糖5.6mmol/L。
血脂：TG0.98mmol/L，CHOL4.5mmol/L，HDL1.06mmol/L，LDL2.94mmol/L。
患者症状发作考虑与冠脉缺血相关，择期行冠脉造影检查。（图1、图2）
图1
图2
冠脉造影检查示：
左主干未见明显狭窄，前降支弥漫性病变，近中段50%狭窄，回旋支弥漫性病变，右冠脉中段75%狭窄，前向血流TIMI3级。因右冠脉为临界病变，且患者对冠脉支架植入存在顾虑，遂建议行心肌核素灌注显像评估右冠脉缺血情况，根据核素结果指导下一步治疗。择期核素检查示（图3、图4）：左室下壁近心尖处中度可逆性“心肌缺血”改变；左室心功能指标大致正常，冠心病危险度分层：中等风险。
图3
图4
治疗策略患者心肌核素检查提示左室下壁近心尖处中度可逆性心肌缺血，且患者冠脉造影提示右冠脉中段75%狭窄，此处冠脉狭窄是导致患者出现症状、及核素提示心肌缺血的病变位置，需要介入干预。与患者及家属充分沟通后建议行冠脉介入治疗，必要时行冠脉支架植入治疗，1周后行冠脉介入治疗，于右冠脉植入支架1枚（图5），术后患者未诉不适症状，胸闷、心悸症状未再发作，病情好转出院。出院后常规应用阿司匹林肠溶片mg/日，氯吡格雷75mg/日，瑞舒伐他汀10mg/晚，单硝酸异山梨酯60mg/日，氨氯地平5mg/日。
图5
讨论随着社会的进步及生活水平的提高，冠心病的发病率也在逐年升高，随之而来的需要行冠脉介入的比例也在增加。在介入早期，我们常常根据冠脉解剖狭窄的严重程度来决定需不需要植入支架，而没有去考虑此处狭窄到底有没有功能学上的意义，从而导致了一部分患者虽然植入支架，但症状依然存在，没有达到预期目的，究其是没有评价此处的狭窄到底有没有影响冠脉供血[1]。随着器械及检查手段的不断创新，目前有很多方法来对冠脉病变进行功能学评价。功能学评价是指冠脉狭窄对远端血管血流影响程度的评价，无创功能学评价包括：临床表现、心电图、运动试验、负荷超声、负荷ECT；有创功能学评价包括：冠状动脉血流储备分数（FFR）、血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）等。有创检查虽然临床价值较大，但可能会带来冠脉的损伤，同时价格昂贵限制了其在临床的应用[2-6]。心脏负荷ECT由于经济并且准确率高，目前成为临床功能学评价的一项常用检查[7]。本例患者冠脉造影显示右冠脉为临界病变，且患者对冠脉支架有极强的抵触情绪，我们为患者安排了心肌ECT检查，证实了此处狭窄有临床意义，从而打消了患者的疑虑，于病变处植入支架1枚，缓解了患者的临床症状，不仅让患者改变了之前绝不能放支架的观念，同时也让我们做到了精准治疗。核素的存在让介入更加的有的放矢。
参考文献：[1].ToninoPA，DeBruyneB，PijlsNH，etal．Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention[J].NEnglJMed,,(3):-．
[2].BechGJ，DeBruyneB，PijlsN，etal.Fractionalflowreservetodeterminetheappropriatenessofangioplastyinmoderatecoronarystenosis:arandomizedtrial[J].Circulation,,(24):-．
[3].PijlsNH，vanSchaardenburghP，ManoharanG，etal．Percutaneouscoronaryinterventionoffunctionallynonsignificantstenosis:5-yearfollow-upoftheDEFERStudy[J]．JAmCollCardiol，,49(21):-．
[4].ZimmermannFMFerraraA，JohnsonNP,etal.Deferralvs.performanceofpercutaneouscoronaryinterventionoffunctionallynon-significantcoronarystenosis:15-yearfollow-upoftheDEFERtrial[J]．EurHeartJ,,36(45):-．
[5].PijlsNH，FearonWF，ToninoPA,etal．Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithmultivesselcoronaryarterydisease:2-yearfollow-upoftheFAME(FractionalFlowReserveVersusAngiographyforMultivesselEvaluation)study[J]．JAmCollCardiol,,56(3):-．
[6].ParkSH，JeonKH，LeeJM，etal．Long-termclinicalout