医院心血管内科副主任医师，医学博士，硕士生导师。现为江苏省医学会心血管分会青年委员，江苏省医学会起搏电生理学会青年委员，江苏省医学会起搏电生理学会心电生理学组委员，江苏省医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会委员，主持国家自然基金课题1项，作为主要参与人参与国家自然基金课题3项，同时参与国家课题、省卫生厅课题等。以第一作者发表SCI文章3篇，擅长各种快速性心律失常的射频消融治疗包括复杂心律失常的三维标测及消融、房颤的冷冻消融等，掌握起搏植入技术及ICD/CRT/D植入术。
LDL-C为SCAD合并血脂异常患者的首要干预靶点！目前，各国血脂指南[1-3]均指出，冠心病，包括急性冠脉综合征（ACS）和稳定性冠心病（SCAD），都属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危患者。
《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（）》[4]定义，发生过≥2次严重的ASCVD事件，或者发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD人群，并对其提出了更为严格的降脂目标。
此外，《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[5]则更为针对性地指出，SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C1.8mmol/L，且LDL-C达标后不应停药或盲目减量。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg/1次/d）联合应用。
而一项纳入了例既往12周内未接受过降血脂药物治疗的SCAD患者的全国多中心横断面研究[6]表明，氟伐他汀可满足中国SCAD患者的降脂需求。另有[7-8]多项研究发现，睡前口服氟伐他汀缓释片80mg睡前口服或氟伐他汀速释剂40mg，每日两次，可降低LDL-C38%，且氟伐他汀缓释片80mg与阿托伐他汀20mg治疗3个月的疗效相当。
此外，Lips研究[9]还显示，氟伐他汀缓释片显著降低首次PCI术后患者主要心血管不良事件发生率22%。
值得一提的是，由于中国人群对于他汀类药物较敏感，因此尤其需要注重所选择的他汀的安全性。而这个疑问也经由一系列研究解答。多项荟萃分析[10-11]对比了阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等常用他汀的安全性，结果都提示，氟伐他汀安全性与安慰剂相当，不良事件发生风险最低。
综合来看，氟伐他汀可有效降低患者血脂水平，且安全性好，可作为冠心病患者的优选降脂药物。
79岁老年高血压病史10年，降脂降压缺一不可！病例资料
（本病例医院王志松医生提供）
▎基本情况：男性，79岁，因反复活动后胸闷不适半年于-05-18首次就诊。
▎现病史：患者半年来活动时出现胸闷不适，位于胸骨后，范围巴掌大小，无面色苍白，无全身出汗，无明显胸痛及放射痛，休息约1-2分钟左右可缓解。近期患者胸闷不适较前相仿，频率及发作诱因较前无变化，现未求治疗，今来院门诊，拟心绞痛收住入院。病程中无晕厥，无大小便失禁，无意识丧失，精神一般，大小便基本正常，食纳、睡眠一般，近期体重无明显变化。
▎既往史：既往有高血压病史10余年，近期口“缬沙坦氨氯地平1粒qd”，血压控制可，有肺纤维化及前列腺增生史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。
▎家族史：否认家族中有类似病情者；否认家族成员中有遗传病、传染病患者。
▎个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触及疫地居留史，否认工业*物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟、酒等不良嗜好。
▎体格检查：体温36.8℃，血压/75mmHg，神情、精神尚可，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，各瓣膜区未及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音及附加，未闻及心包摩擦音。双下肢不肿。
★辅助检查
▎实验室检查：血脂检查结果发现TC、LDL-C较高（图1）。
图1：患者生化检查结果
▎心电图：
▎动态心电图检测：监测动态心电图22小时22分钟。平均心率59bpm，最慢心率40bpm，发生于05-∶04，最快心率91bpm，发生于05-：26。窦性心律，窦性心动过缓为主。室上性旱搏有50个，有1阵短阵房速，偶见房性逸搏。室性早搏有19个。有2次大于2.0秒的长RR，其中最长为2.48秒，发生于23时57分。ST-T未见明显异常。HRV值未见明显降低。
▎泌尿系彩超：两肾囊肿。
▎消化系彩超：肝囊肿。胆囊息肉样病变。
▎初步诊断：冠心病（SCAD）、肺纤维化、高血压、前列腺增生。
①初步诊疗方案。该患者为ASCVD极高危人群，降脂目标值LDL-C1.8mmol/L，非HDL-C2.6mmol/L，由于患者既往服用匹伐他汀LDL-C不达标，因此停用匹伐他汀2mgqd，改为氟伐他汀80mgqd。
②复查情况。氟伐他汀缓释片使患者血脂LDL-C水平接近目标值1.8mmol/L（图2)，无其他不良反应。
图2患者复查生化指标情况
③病例小结。氟伐他汀80mg较匹伐他汀2mg具有更好的降低LDL-C的效果。使用氟伐他汀80mg后LDL-C接近目标值，但仍稍高于1.8mmol/L，可继续加用依折麦布可进一步降低LDL-C水平，进一步减少心血管不良事件的发生。
④诊疗体会。通过中国血脂指南学习到，国人起始降血脂治疗宜选用中等强度他汀。如果通过中等强度他汀，LDL-C未达标，不建议他汀翻倍，而是加用依折麦布进一步降低LDL-C水平。此外，氟伐他汀80mg较匹伐他汀2mg有更强的降低LDL-C水平的效果。
★专家点评
1)患者病史：患者为老年男性，活动室胸闷不适半年休息可缓解，是比较典型的心绞痛症状。既往“高血压”病史10余年，近期口服“倍博特1粒qd”，血压控制可，有“肺纤维化”及“前列腺增生”史。患者存在肺纤维化可能对疾病诊断有一定困难。
2)辅助检查：根据病史可以看到患者是ASCVD的高危患者，查体没有特别的阳性体征，血生化无肝肾功能异常，心电图有心肌缺血的表现，血糖在正常范围主要是低密度脂蛋白胆固醇未达标仍超过2mmol/L。
3)疾病诊断：该患者诊断相对明确，较全面，如果可以做心脏血管病变程度的评估就更好啦，在鉴别诊断方面还需与肺纤维化做进一步的鉴别。
4)治疗方案：治疗方案合理，强调血脂达标，也根据患者的实际情况进行随访，非常好的一个病例。
5)治疗结果及随访：治疗结果的话，患者血脂达标比较好，在这个过程中注意联合应用也是非常好的尝试。
6)其他：患者的相关并发症在使用过程中还需评估患者的认知功能和血糖水平的改变
参考文献：
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