心电图ST段抬高的原因包括心肌缺血、高钾血症、室壁瘤、左束支传导阻滞等，其中心肌缺血是ST段抬高最常见的原因。由于心肌炎和心包炎也可以表现为ST段抬高，而且可能同时存在心肌损伤证据，临床上常被误诊为“心肌梗死”。其实，只要仔细观察，就会它们的心电图表现不尽相同，你能发现这里面的蛛丝马迹吗？
作者：王玉伟金迪
单位：医院
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1急性心包炎急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，既可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现，最常见的原因为病*感染，多于感染症状出现10-12天后有胸痛症状。急性心包炎具有典型的围心区胸痛、心包摩擦音、弥漫性ST段抬高（图1）等表现。
心包炎引起心电图异常主要有以下三个因素：①心包炎产生渗出液，使心肌激动产生的电流发生“短路”，出现低电压的改变；②液体或纤维素使心外膜下心肌产生损伤，引起ST-T及PR段的改变；③浅表性或局灶性心肌炎使心室除极波改变。
图1急性心包炎典型心电图
1.ST段改变
约90%以上的急性心包炎患者有典型的ST段改变，与心包积液对心肌的压力可产生损伤电流相关，在不同导联的抬高形态可有变化，Spodick将心包炎时ST-T改变分为4期（表1）。
表1心包炎ST-T改变分期
ST段向量与QRS波电轴平行朝向心尖，除aVR、V1导联（有时V2或aVL）ST段压低外，其余导联ST段抬高。
心包炎仅有15%出现心肌受累，故ST-T改变幅度小，ST段抬高一般不超过0.5mV，不出现病理性Q波，且无对应性ST段改变。
2.PR段偏移
PR段偏移与ST段抬高的发生率相当，持续时间要长于ST段抬高，具有同等诊断价值。PR段偏移方向与ST段向量相反，故ST段抬高的导联PR段压低，ST段压低的导联PR段抬高，以TP段为基线，PR段偏移幅度为0.05-0.15mV，偏移形态多为水平型。
3.T波改变
典型的心包炎除aVR和V1导联外，所有标准导联T波倒置，但倒置T波的振幅通常较低，常呈出现正负双向、T波切迹，很少出现深而对称的T波倒置。
4.电交替
急性心包炎有心包积液时可出现电交替现象。正常情况下，螺旋形心肌收缩和大血管的舒展使心脏沿长轴旋转，同时受肺和纵膈的限制。心包积液时，肺和纵膈的限制被抵消，心脏收缩时出现转动性、钟摆样运动，舒张时不易恢复，使QRS波振幅出现交替性变化。
电交替分为不完全性电交替或完全性电交替。不完全性电交替较常见，但缺乏特异性，表现为心室波发生交替，是心包积液的辅助诊断之一；完全性电交替是心包积液的病理性特征，表现为心房波和心室波均发生交替，只有在大量心包积液、有心脏压塞、心包壁大量浸润性病变时出现。
5.其他
QTc间期多正常，心律失常少见，多为室上性。发生心律失常患者常有基础疾病，如出现房室传导阻滞可提示莱姆病，病理性Q波提示以前有无症状心肌梗死以心包炎为首发表现。
2急性心肌炎心肌炎通常由感染引起，以柯萨奇B组病*最为常见，急性心肌炎导致多个炎性病灶广泛而且不规则的分布，引起心肌缺血、损伤、甚至坏死，也可以影响心房、心室和传导系统。
心肌炎的心电图改变为非特异性，而且变化多样。当心电图表现为病理性Q波及损伤型ST-T改变时，需与急性心肌梗死鉴别，难以鉴别者应尽早行冠脉CT或造影。
心肌炎诊断具有以下特点：①好发于青少年，起病前多有上呼吸道感染、肠道感染病史；②多无冠心病发病危险因素；③心电图异常Q波及ST-T改变，但不能定位诊断；④冠脉大多正常。
1.QRS波异常
急性心肌炎使有功能的心室肌面积缩小，出现QRS低电压。由于发生炎症损伤，激动通过损伤的心肌时可出现传导阻滞，导致心室激动时间延长，出现切迹或粗顿。重症心肌炎症引起心肌电位丧失，可发生除极改变，出现异常Q波，常呈一过性和可逆性改变，一般在3-7天内消失（图2），心肌损害程度较均一，多呈QS型。
图2重症心肌炎心电图表现：广泛ST段抬高伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成
2.ST-T改变
出现频率约50%，ST段抬高和压低均可发生，取决于内膜下和外膜下心肌损伤，有时候ST段改变与急性心包炎类似。少数重症心肌炎患者可见ST段上抬与T波形成单向曲线，类似心肌梗死图形。与心肌梗死不同，急性心肌炎患者ST段抬高无对应导联ST段压低，若心肌炎控制，心肌细微结构及生理功能恢复，ST段恢复的同时T波逐渐恢复（图3）。
图3重症心肌炎心电图表现：ST段回落，下壁Q波消失，前壁Q波形成
3.QTc间期延长和QT离散度增加
心肌炎时除极复极过程减慢，QTc间期可长达0.60-0.70秒。此外，QT离散度增加可作为鉴别和评估心肌炎患者心律失常发生及预后的辅助标准。
4.心律失常和房室阻滞
最常见的心律失常为窦性心动过速和室性期前收缩，也可以出现交界性心动过速、房扑或房颤。心肌炎累积传导系统，房室阻滞比较多见，多为I度房室阻滞，少数严重并列可见II度、III度房室阻滞，是心肌炎患者猝死的重要原因。
3小结在临床工作中，心电图往往是我们最容易获得的第一手资料，如果能识别出这些引起心肌损伤疾病的“蛛丝马迹”，对于进一步的临床决策将有重要的指导意义。
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