文章来源：中华医学杂志,,96(19)
摘要1目的
探讨心率减速力(DC)、连续心率减速力(DRs)及心率变异性对急性心肌梗死患者心脏不良事件的预测价值。
2方法
选取年8月至年8医院心血管内科住院明确诊断为急性心肌梗死且心电图为窦性心律的患者例并进行随访。分别以心率减速力与心率变异性相关指标作为检验变量，以患者随访期间心源性死亡和心脏不良事件作为状态变量，绘制ROC曲线比较各指标的预警能力，比较其评估价值。
3结果
共随访(20.5±2.8)个月，随访期间患者发生心源性死亡13例，与未发生心源性死亡组比较，心率减速力及心率变异性中NN间期标准差(SDNN－24)差异有统计学意义(P0.05)，其中DC的ROC曲线下面积为0.、DR4的ROC曲线下面积为0.、DR8的ROC曲线下面积为0.，均大于SDNN－24的ROC曲线下面积0.。随访期间患者发生心脏不良事件组与未发生事件组比较，DC、DR2、DR4及心率变异性中相邻NN间期差值的方根(RMSSD)差异有统计学意义(P0.05)，其中DC的ROC曲线下面积为0.略大于RMSSD的ROC曲线下面积为0.。
4结论
DC及DRs危险分层对急性心肌梗死猝死高危人群筛选与预警有较强的实用价值。
急性心肌梗死是冠心病中最为严重的一种类型，具有较高的死亡率和致残率。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗虽然挽救了很多急性心肌梗死患者的生命。然而患者术后仍存在再发心脏不良事件(MACE)的风险。自主神经功能失衡在猝死发生中起着重要作用，研究证实，心率变异性(HRV)是评估心脏交感神经与迷走神经平衡性的无创指标，其在预测心脏性猝死及心律失常事件中具有一定的临床价值。而近年来，研究发现迷走神经抑制与心脏不良事件发生有关，定量检测迷走神经张力的指标——心率减速力(DC)和连续心率减速力(DRs)可以筛选和预警猝死高危患者。本研究旨在探讨与HRV比较，心率减速力及连续心率减速力在急性心肌梗死患者中的预警价值。对象与方法1对象本研究连续入组年8月至年8医院心血管内科住院明确诊断为急性心肌梗死患者且心电图为窦性心律共例，其中男例，女38例，平均年龄(58±12)岁。
2方法(1)一般资料：记录所有患者入院时的临床资料，包括家族史、性别、年龄、心率、血压、既往病史、吸烟饮酒史等。介入术后予标准冠心病二级预防药物治疗，冠状动脉内植入支架者术后需要双联抗血小板聚集药物至少服12个月以上。入组患者空腹12h取前臂静脉血，测定血常规及生化指标。
(2)数据采集：采用美国DMS公司12导联动态心电图记录器，对受检者在急性心肌梗死1周内行24h动态心电图检查，记录完成后将数据导入DMS公司Version12.5动态心电图分析系统，人工去除干扰及伪差，计算机自动分析DC值、DRs值(GeorgSchmidt教授公布的算法[1,2])及心率变异性的时域指标，包括：所有窦性心搏R－R间期的总体标准差(SDNN－24)，R－R间期平均值的标准差(SDANN)，相邻NN间期差值的均方根(rMSSD)。
(3)随访：采用门诊、电话、再住院形式进行随访；随访期限12～27个月，平均(20.5±2.8)个月。并记录其心脏不良事件(MACE)包括心源性死亡、心功能恶化、再发心肌梗死等发生情况。
(4)生存时间的计算：自患者急性心肌梗死发生至死亡或最后一次随访日期(最少随访1年以上)。其中因资料不全、患者不愿意配合随访等原因失访9例(5.4%)，本研究共对例患者进行分析。
3统计学处理所有数据用SPSS17.0软件包进行统计分析，变量资料采用±s表示，分类变量资料采用(n%)表示，组间比较变量采用成组t检验、方差分析或非参数检验。分类变量采用χ2检验。P0.05为差异有统计学差异。使用MEDCALC软件中ROC曲线比较不同变量预警心血管终点事件及心脏不良事件能力。
结果根据计算机分析系统得出DC及DRs危险分层，例患者分为低、中、高危三组。
1三组基线资料比较高危组患者年龄、高血压病史及脑血管病史比例高于中低危组(P0.05)；高危组中肌酸激酶同工酶(CK－MB)值低于中低危组，高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)低于中低危组(P0.05)；其余指标差异无统计学意义(表1)。
2冠脉病变情况及心脏不良事件分析本研究完成随访患者共例，行经皮冠状动脉介入治疗术共例，其中行急诊PCI68例，主动脉内球囊反搏5例，冠状动脉旁路移植术3例。冠脉痉挛2例，单支病变30例，双支病变41例，三支及以上病变53例。高危组中三支病变例数，心源性死亡发生比例均高于中低危组，三组比较差异有统计学意义(P0.05，表2)。
3心率减速力与心率变异性指标在预警死亡及心脏不良事件的ROC曲线分析(1)以患者随访期间是否发生心源性死亡进行分组：心率减速力、连续心率减速力边界值及心率变异性中SDNN－24死亡组测定值明显低于非死亡组，两组比较差异有统计学意义，我们以筛选出的指标作为检验变量，以患者随访期间生存状况作为状态变量，绘制ROC曲线，进一步比较各指标的预警能力，图1所示DC的ROC曲线下面积(AUC＝0.，95%CI0.～0.；P＝0.)。DR4的ROC曲线下面积(AUC＝0.，95%CI0.～0.；P＝0.)，DR8的ROC曲线下面积(AUC＝0.，95%CI0.～0.；P＝0.)，而SDNN－24的ROC曲线下面积(AUC＝0.，95%CI0.～0.；P＝0.)(表3)。
(2)以患者随访期间是否发生心脏不良事件进行分组：DC、DR2、DR4及心率变异性中RMSSD事件组测定值明显低于非事件组，两组比较差异有统计学意义，我们以筛选出的指标作为检验变量，以患者随访期间心脏不良事件发生情况作为状态变量，绘制ROC曲线，进一步比较各指标的预警能力，图2所示DC的ROC曲线下面积(AUC＝0.，95%CI0.～0.；P＝0.)，而RMSSD的ROC曲线下面积(AUC＝0.，95%CI0.～0.；P＝0.)。DR2与DR4的曲线下面积均0.70，未做讨论(表4)。
图1
生存状况ROC曲线
图2
心脏不良事件ROC曲线
讨论急性心肌梗死是严重影响人类健康的心血管病急症，具有较高的发生率与死亡率，如何早期预警，给予危险分层具有重要临床意义。本研究结果证实，与心率变异性比较，DC及DRs能够较好地对急性心肌梗死心脏不良事件进行预警，尤其是对心源性死亡风险评估具有较大临床价值。
多项研究表明，HRV对预测心源性猝死具有一定价值。Kataoka等[3]发现HRV降低是独立于传统危险因素的对心源性猝死具有预测价值的危险因素。虽然在研究分析中，心率变异性指标对致命性心脏事件有相当大的预测价值，但其易受外界多种因素影响，很难准确地反映交感与迷走神经的活性。
心率变异性指标还具有的可干预性，对于心肌梗死患者，这种作用是否改善预后仍缺乏更加直接的证据。DC值测定不受外界因素及早搏的影响，通过位相整序信号平均技术对每一心动周期的变化及其调节痕迹进行提取与检测，能相对客观地反映自主神经系统对心率的直接调节作用，并对迷走神经活性做定量分析。
本研究显示，根据随访期间是否发生心源性死亡及心脏不良事件分组比较，大多数心率减速力相关指标均有统计学差异，而心率变异性指标仅SDNN－24在是否发生心源性死亡分组比较中表现出统计学差异，RMSSD在是否发生心脏不良事件分组比较中表现出统计学差异；DC及DRs的ROC曲线下面积均高于HRV时域指标，并且心率变异性指标特异性及敏感性均优于HRV时域指标，心率减速力及连续心率减速力在预警心脏不良事件方面均有更高的评估价值。
DC检测作为一种检测自主神经张力的新技术，具有检测方便易行，敏感性特异性高等优点，DRs具有预警与危险分层流程明确清晰的特点，与HRV相比，心率减速力检测不受外界因素影响，定量分析迷走神经功能，且稳定性更好，预警能力更优。但本研究样本量偏小，大规模多中心研究还有待进一步开展与证实。
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