前面的推送中，我们分享了扩张型心肌病的三座大山——心衰、室速和血栓（扩张型心肌病，心脏扩大后的生死局！）。破解扩张型心肌病的生死局，也就是移走这三座大山的过程。
作者：何医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。1．控制心衰
和其他疾病一样，起始药物和器械治疗之前，需要进行一般治疗，扩张型心肌病也不例外，出现心衰后，限盐限水，适度的有氧运动，保持心情愉悦，监测每日的饮水量、尿量和体重的变化，这些看似平平常常的细节，决定了病人心衰症状的缓解程度。同样是扩张型心肌病的患者，在心功能、因心衰住院次数、死亡率等方面存在的差异，和这些措施有着一定的关系。充分进行了一般治疗后，我们下一步开始的，就是药物治疗。药物治疗最主要的是为了改善心衰症状，降低远期死亡率。常用的药物包括β受体阻断剂、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦等。如果把扩张型心肌病的心衰比作一匹劳累的驴子拉着满车的货物，那么药物治疗心衰，无非是改善驴子的体能，为驴子减负，来使得它拉车更加容易和轻松（图1）。图1扩心病心衰的控制，和其他心脏病导致的心衰类似，也需要降低心脏的负荷；当然，也需要长期的慢性治疗，来降低远期死亡率β受体阻断剂，能够抑制交感神经激活，让驴子不要跑的那么快，不要那么累，从而达到缓解心衰症状的作用，同时它能降低发生室速、室颤的风险，带来远期死亡率的获益。
沙库巴曲缬沙坦为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，一方面在短期它能改善心衰的症状，另一方面它能逆转心室的重构，降低远期的死亡率，不但使驴子负担变轻，还能使驴子变强，甚至把它变成了一匹马，效果可见一斑。
螺内酯除了保钾利尿外，同样有着逆转心室不良重构的作用。
这些药物，为控制心衰的症状起到了重要的作用，也为后续的治疗，打下了坚实的基础。2．预防猝死
已经发生室速、室颤的扩张型心肌病的患者，再次发生室速、室颤的风险明显增高。在院外，室速、室颤的死亡率极高，对于这样的患者，需要有一个守护神，守在生死的边缘，在关键的时候，拉这些患者一把。这个守护神，叫做植入式体内转复除颤器——ICD。ICD只能在室速、室颤发作的时候放电，救命，但不能逆转心室重构，缓解心衰。因而对于心电图呈现为左束支传导阻滞或室内传导阻滞的患者，可以考虑植入三腔起搏器——CRT-D。三腔起搏器具有ICD的功能，即在关键的时候救命，同时具有逆转心室重构，治疗心衰的作用，对于有适应证的患者，CRT-D比ICD更优（图2）。图2心脏再同步化治疗，俗称三腔起搏器，是心衰的重要器械治疗进行了器械植入，还是要进行严格的一般治疗和药物治疗，如果配合的好，药物和器械可以产生1+12的效果。比如在植入CRT-D后，配合胺碘酮，使得室速的发作频率降得很低，每年甚至几年发作一次，一方面器械省电，另一方面避免反复电击给患者带来的痛苦。
对于植入CRT-D后反复放电，药物治疗无效的患者，可以考虑进行射频消融，减少甚至消除室速。
3．预防栓塞
左室形态的改变，血流缓慢，内膜损伤，这些都是左室内形成血栓的危险因素。左室内血栓一旦形成后，即如同一个不定时炸弹，随时可能脱落，随时可能脑梗。因而，抗凝是必须的，常用的是华法林，一方面预防血栓的形成，一方面使已经形成的血栓溶解——这个过程，和拆除炸弹类似。图3左室内的血栓，就如同一个不定时炸弹，风险很大破解了这三座大山，就解决了扩张型心肌病的大部分问题，但不是全部，更谈不上治愈。有一部分病人，即使坚持了一般治疗、药物治疗和器械治疗，但心功能还是会持续恶化，室速还是会反复发作，最终，只能诉诸于心脏移植。但心脏移植并不是简单的手术，一方面难在技术，一方面难在供体，进行起来颇为不易，这也是扩张型心肌病患者最后的无奈之选。所谓尽人事，听天命，我只希望，控制好了这三座大山，所有扩心病的患者，病情都能不再进展！参考文献：1.WhatAretheSignsandSymptomsofCardiomyopathy?NHLBI.22June.Retrieved10November.2.WhatIsCardiomyopathy?NHLBI.22June.Retrieved10November.3.TypesofCardiomyopathy.NHLBI.22June.Retrieved10November.4.MahonNG,MurphyRT,MacRaeCA,etal.Echocardiographicevaluationinasymptomaticrelativesofpatientswithdilatedcardiomyopathyrevealspreclinicaldisease.AnnalsofInternalMedicine.;(2):–15.5.WhatCausesCardiomyopathy?NHLBI.22June.Retrieved10November.6.WeintraubRG,SemsarianC,MacdonaldP.Dilatedcardiomyopathy.Lancet.;():–.预览时标签不可点