63岁男性，在病毒性呼吸道感染诊疗期间诊断为房颤，既往体健。患者自诉3个月前开始出现发作性呼吸困难，爬楼梯时症状明显，并且这种症状在过去1个月中持续存在。
体格检查：BMI29kg/m，血压/88mmHg，脉搏不规则，次/分，心脏听诊第一、第二心音不规则。
心电图显示房颤，QRS波群正常，心室率次/分。
对于这名患者，应如何评估和治疗？
近日，《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章详细阐述了房颤的诊断、评估及治疗。
房颤概述
房颤是成人中最常见的心律失常。其危险因素包括老年、冠状动脉疾病、男性、欧洲血统、高血压、肥胖、吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、一级亲属有房颤家族史。
房颤患者的卒中、心力衰竭以及痴呆风险均显著增加。男性和女性房颤患者的死亡风险分别增加2.4倍和3.5倍。
尽管房颤的机制尚存在争议，并且可能因人而异，但是心房结构（包括纤维化）和心房肌细胞电生理异常是房颤发生的基础。
图1.房颤类型和触发因素
新近发现的房颤患者中，有超过2/3为阵发性，但每年有5％-10％发展为持续性房颤。持续性房颤并成功进行心脏复律的患者中，高达20％的患者反复发生房颤，以致难以维持窦性心律。
房颤的诊断和评估
房颤症状可轻可重，也有些患者没有症状。房颤可能会导致疲劳、运动耐力下降和心悸。心率过快可能会导致低血压、晕厥、心绞痛或肺水肿，因此可能需要紧急治疗。房颤可引起左心室射血分数降低，在适当的速率控制或窦性心律恢复后，射血分数可以改善或者完全逆转。房颤诱发的心肌病通常在心室率持续超过次/分时发生，但是心率较慢时也可能会发生。
房颤的诊断主要依据心电图，根据症状发生频率，可能需要数周或数月的动态心电图记录才能确定阵发性房颤的诊断。
对于房颤患者，需要仔细询问病史并查体，包括血压测量，以评估相关的危险因素和并存疾病。饮酒过量、暴饮暴食均会诱发房颤。应该检测患者的血糖、电解质、肌酐和促甲状腺激素水平；建议常规进行经胸超声心动图检查；应识别可逆的危险因素，筛查睡眠呼吸障碍。
图2.房颤的管理
房颤的治疗
房颤的治疗包括控制心室率、预防血栓栓塞和卒中、减轻或缓解症状以及治疗可逆的危险因素。可以通过预防房颤发作或降低心室率来控制症状。一年以内的房颤通常要尝试维持窦性心律。
1.心室率控制
β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫）是一线药物。起始可以选择β受体阻滞剂，逐渐滴定剂量，通过降低心率来控制症状。通常控制心室率的目标是平均静息心率低于80次/分，但如果心室功能保持正常且无症状，可以接受更快的静息心率。如果单独使用β受体阻滞剂还不够，可以联合钙通道阻滞剂，但是在老年人中需注意低血压。
地高辛可减慢静息心率，但通常无法控制运动时的心率。一些房颤试验的事后分析显示，地高辛与死亡率增加相关。可以使用小剂量地高辛加用其他房室结阻滞药物，以改善心室率控制，尤其是心衰患者。
对于使用了房室结阻滞药物但心室率控制仍不充分、持续出现症状、年龄较大的患者，房室结消融+永久起搏器是一种合理的选择。
2.抗凝治疗预防卒中
抗凝是预防血栓栓塞的一线治疗方法，应根据CHA2DS2-VASc评分估算卒中风险来指导用药。具有至少2个风险因素，即年卒中风险2.2％的患者，应给予抗凝治疗；具有1个风险因素（除女性外），即年卒中风险≥1.3％的患者，考虑给予抗凝治疗。
图3.房颤患者的卒中预防
年卒中风险为4.0％的房颤患者，长期服用华法林治疗可将这一风险降低至1.4％。近期的大型随机试验证实，直接口服抗凝剂不劣于华法林，应作为抗凝首选药物。肾功能不全的患者服用直接口服抗凝剂通常需要调整剂量。华法林仍用于二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜患者。
对于房颤持续时间＜48小时，血栓栓塞风险较低的患者，通常进行心脏复律前无需先抗凝。若房颤持续时间不确定或≥48小时，建议在心脏复律前3周、后4周进行抗凝治疗。如果需要尽快进行房颤的心脏复律，可以开始抗凝治疗，并进行经食道超声心动图检查。在没有左心房血栓的情况下，持续抗凝下的心脏复律具有良好的安全性。心脏复律后，对于有卒中危险因素的患者，一般应无限期地继续抗凝治疗。
3.维持窦性心律
对于新发现的无症状房颤，尝试复律和维持窦性心律通常是合理的。早期的节律控制策略与心血管死亡、卒中、心衰住院或急性冠脉综合征风险显著降低相关。继续使用β受体阻滞剂可能会减少部分患者的房颤发作，但其效果弱于抗心律失常药物。据报道，在接受β受体阻滞剂治疗的患者中，有43％～67％的患者发生房颤。
如果能够改善症状，减少房颤发作频率和持续时间通常是合理的目标。不良反应和禁忌证是选择药物时的重要考虑因素。无结构性心脏病的患者，可选择氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和多非利特。必须密切监测索他洛尔和多非利特的校正QT间期延长，以防发生致命的室性心动过速，即TdP。胺碘酮是一种高效的抗心律失常药物，但长期使用应谨慎。
表1.维持窦性心律的治疗方法
对于阵发性房颤，射频或冷冻消融维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。持续性房颤患者维持窦性心律的效果通常不如阵发性房颤患者。射频消融手术相关的并发症少见，包括血管通路相关不良事件（3.9％）、心脏穿孔导致心包填塞（0.8％）、神经损伤（0.1％）以及脑栓塞导致的短暂性脑缺血发作（0.3％），晚期并发症少见；手术相关的死亡发生率低于0.1％。
房颤消融后前三个月期间，约50%的患者可能发生房速或房扑，尽管可能需要抗心律失常药物或者心脏复律，但通常可以自行缓解。
通过治疗可改变的危险因素，可以改善窦性心律维持效果。AHA科学声明建议的方法包括：①减重：BMI≥28的患者减重10%；②常规运动；③糖尿病、高血脂症和睡眠呼吸暂停的管理；④适度饮酒。
临床要点
房颤与潜在的心脏疾病相关，患者的死亡、卒中、心衰以及痴呆风险升高。
以下疾病或危险因素与房颤风险升高相关：高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖和过量饮酒。对上述因素进行干预可能会降低房颤复发风险。
需根据卒中风险评估结果来确定是否进行抗凝治疗。房颤持续≥48小时或持续时间未知，并计划进行择期电复律时，即使没有卒中危险因素，也应在电复律前后进行抗凝治疗。
心动过速如不进行控制可导致左心室功能恶化。对于持续不超过1年的房颤或症状性阵发性房颤，应考虑维持窦性心律。导管消融比抗心律失常药物治疗效果更好，特别是阵发性房颤。
文献索引：GregoryF.Michaud,WilliamG.Stevenson.AtrialFibrillation.NEnglJMed;:-.DOI:10./NEJMcp.