导语：妊娠合并肺栓塞是一种临床症状，由内、外源的栓子阻塞了孕妇的肺动脉或分支，造成肺部循环紊乱。该病是一种罕见的临床疾病，但是它是导致孕妇死亡的重要因素，如果没有及时发现或处理得当，有些病人会立刻死亡，而存活下来的人也会再次出现，通过积极的治疗可以减少病死率。
01妊娠合并肺栓塞的起因
该病的发生是由于内源性或外源性的栓子阻塞了肺动脉及其分支。栓子主要是由下肢、骨盆的深层静脉、脂肪、空气、羊水、寄生虫等构成的栓子，经血液循环进入肺部，造成栓塞。血液凝固、血液高凝、血管壁损伤等都会引起静脉血栓。
02妊娠合并肺栓塞的征象
（一）总论
大部分的肺栓塞都是在产后4周左右出现的，其临床症状与栓子的位置、栓子的大小有关。肺栓塞的主要临床表现为：呼吸困难、胸痛、咯血，但只有不到1/3的病人具有典型的三联症。
（二）典型征象
1、小的栓子
少数病人没有明显的临床表现，但是，血块易于扩张，形成较大的血栓，从而导致呼吸困难。
2、中等程度的栓塞
胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等呼吸系统症状或表现出明显的焦虑。累及横膈的胸膜可以放射到肩部或腹部，若有后胸痛，类似于心肌梗塞。
3、大血管的栓塞
会有突然的呼吸困难、烦躁、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰竭等症状，严重的会导致猝死。
（三）并发症
肺梗死、右心衰竭、肺动脉高压等是最常见的并发症。
03妊娠合并肺栓塞的检验
（一）化验
1、血液和气体的测定
以低氧血症为主要特征，是肺栓塞的重要筛查手段。由于心肺动脉阻塞，氧分压下降，肺泡死腔增加，使CO2分压下降。
2、验血
白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、转氨酶、胆红素、肌酸磷酸激酶等指标都会增高，而可溶性纤维蛋白复合物和血清纤维蛋白降解物在肺栓塞中的检出率分别为55%~75%。
（二）影像学检查
1、X光胸部摄影术
有30%的病人胸片是正常的，但当出现胸水、膈肌抬高、肺不张、胸水等情况时，如果检查结果正常也不能排除。
2、肺动脉摄影术
这是最准确可靠的肺动脉栓塞诊断方法。临床上有肺动脉充盈缺损或肺动脉突然中断、肺动脉分支完全堵塞、肺叶不供血等，但该方法有创、操作复杂，难以对第三支气管肺动脉进行评价。
3、螺旋CT和MRI
螺旋CT有助于肺动脉栓塞的诊断，但在扫描水平上要精确地诊断肿瘤也是一件很困难的事情。MRI是一种有效的无创诊断技术，在肺动脉较大时，可以发现肺动脉阻塞。MRI在妊娠24周后使用，对母体和胎儿没有任何副作用。
（三）附加检查
1、放射性核素肺通气/灌注成像（V/Q)
是目前世界范围内对肺动脉栓塞的最灵敏、最安全、最安全的检查手段。在CT检查时，病人在肺内吸入放射性气体或用放射性示踪剂作肺灌注，两者不一致时，应考虑肺内有血栓的可能。但是V/Q成像中的辐射会对胎儿产生一定的影响，在条件许可的情况下可以进行。
2、心电图
一般表现为心跳过速，但是也有可能是完全正常的。
04妊娠合并肺栓塞的诊断
（一）判别原理
根据产妇的临床表现，如呼吸困难、胸痛、气短等，结合CT、MRI等，可以明确诊断。
（二）辨证
1、妊娠合并心肌梗塞
在怀孕后期会出现胸痛、呼吸困难、面色苍白、活动耐力降低等与肺栓塞相似的疾病，肺栓塞会导致右心室迅速扩大，出现发热、白细胞增多，心电图检查、实验室检查、影像学检查等检查。
2、心绞痛
心绞痛的临床表现和心绞痛比较相似，但是心绞痛发作之前往往有诱发因素，休克、心力衰竭等情况比较少见。
05妊娠合并肺栓塞的医治
（一）治疗原理
除了吸氧、止痛、纠正休克、心衰、舒张支气管等对症的处理，还有抗凝、溶栓、外科等。
（二）对症疗法
1、吸氧：用高浓度氧气面罩或气管插管进行氧吸入。
2、放置中心静脉压力导管，测量中心静脉压力，控制注射速度，并可经该通道进行注射。
3、抗休克疗法。可以使用异丙基肾上腺素或多巴胺与葡萄糖静电来保持其收缩压大于12kPa。
4、可以使用氨茶碱来缓解痉挛。
5、呼吸和心跳停止的病人，要马上做心肺复苏。
（三）药品疗法
1、抗凝药
对于高风险的血栓栓塞病人，应用低分子肝素进行预防性抗凝，对于临床表现明确且有严重怀疑的病人，应立即进行抗凝治疗。
(1)肝素：在确诊后，必须立刻使用肝素。由于肝素不能透过胎盘，所以在怀孕期间是最佳的选择。对于疑似有肺栓塞的病人，在放射学检查结果出来之前，应该先按经验注射第一剂量的肝素。出血是药物使用中的主要并发症，特别是在外科手术或分娩时，应严格控制使用剂量，以降低出血风险。
(2)LMWP：属于肝素家族的一种衍生物，其用量比普通肝素的用量要小，能有效地防止和治疗血栓，并且极少出现出血并发症。其它优点是一天一次，而且在皮下注射时无须监测。但是，低分子量肝素在妊娠妇女中的使用受到限制。
(3)口服抗凝药物华法林：因为它可以穿过胎盘，所以在怀孕期间，如果在怀孕期间服用，会引起胎儿、胎儿、新生儿的出血和畸形，所以通常在产后使用。
2、溶栓治疗
溶栓的禁忌在怀孕和分娩2周，但如果出现肺动脉高压、肺血管痉挛、心排血量下降、低血压等严重并发症，则需要进行溶栓。临床上常用的药物有链激酶、尿激酶、重组纤维蛋白溶酶原激活剂等。
（四）外科疗法
可以通过肺栓塞手术，将血栓清除，从而拯救病人的生命。
（五）其他疗法
如果患者在抗凝剂和溶栓后没有任何改善，则应考虑终止妊娠。
结语：肺栓塞是导致孕妇死亡的主要原因，尽管其发病率不高，但其发展速度快，病死率高。孕妇伴有肺栓塞会造成孕妇的死亡，若不能及时处理，则应立即停止妊娠。该病是一种难以根治的疾病，但通过及时、积极、有效的处理，可以有效地减少病死率。