作者：刘悦
病例1：患者男，76岁，因”突发胸痛5小时”入院。既往无高血压、糖尿病病史。查体：血压/70mmHg；心律次/分；听诊心尖部闻及粗糙的收缩期杂音。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。急检肌酸激酶同工酶80.0ng/ml，肌钙蛋白22.70ng/ml。行急诊床旁超声心动图检查显示：左房、左室内径增大。左室后壁心包腔可见少量积液回声。左室前壁中下段、室间隔中下段室壁变薄，搏动幅度明显减弱。左室长轴切面及心尖四腔心切面显示：室间隔下段连续性中断，形成一宽约10mm的破裂口。CDFI显示：经过此破裂口见左室向右室分流的花彩血流信号。频谱多普勒显示：经过此破裂口探及收缩期左室向右室分流的高速血流信号。超声诊断：室间隔穿孔；左房、左室增大；室壁节段性运动异常；心包腔少量积液。
图1：左室长轴切面二维图像
图2：左室长轴切面CDFI图像
图3：近心尖四腔心切面二维图像
图4：近心尖四腔心切面CDFI图像
图5：频谱多普勒显示收缩期左心室向右心室分流高速血流信号
病例2：患者女，62岁，因”胸痛1天，胸闷伴呼吸困难5小时”入院。既往高血压病史五年。查体：血压/90mmHg；心律次/分；听诊心尖部闻及粗糙的收缩期杂音。心电图提示急性下壁心肌梗死。肌酸激酶同工酶78.0ng/ml，肌钙蛋白18.0ng/ml。超声心动图检查显示：左室下壁室壁变薄，搏动幅度明显减弱。左室短轴切面及四腔心切面显示：后间隔基底段连续性中断，形成一宽约8mm的破裂口。CDFI显示：经此破裂口左室向右室分流的花彩血流信号。频谱多普勒显示：经过此破裂口探及收缩期左室向右室分流的高速血流信号。超声诊断：室间隔穿孔；室壁节段性运动异常。
图6：左室短轴切面二维图像
图7：近心尖四腔心切面二维图像
图8：近心尖四腔心切面CDFI图像
讨论：
心肌梗死的并发症包括：室间隔穿孔、血栓形成、缺血性二尖瓣关闭不全、左室真性室壁瘤形成、左室假性室壁瘤形成、左室游离壁破裂、梗死后心包积液等。其中室间隔穿孔在急危重心肌梗死患者中并不十分罕见。在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）未普及的时代，急性心肌梗死并发室间隔穿孔的发生率为1-2%[1]，随着越来越多的急性心肌梗死患者接受PCI有效治疗，室间隔穿孔的发生率降低至0.17-0.31%之间[2-5]。当室间隔穿孔发生后（尤其是破口较大），患者会出现血流动力学紊乱[6]，导致包括低心排、肺血增多、肺水肿、呼吸困难等症状的发生。因此尽管发病率在降低，但心肌梗死继发室间隔穿孔的死亡率高达41%-80%[2-5]。早期发现并采取及时针对性治疗，保证患者血流动力学稳定十分关键。治疗手段包括内科药物的治疗、外科手术治疗以及介入封堵治疗等。
超声心动图对于包括室间隔穿孔在内的心肌梗死并发症均有重要的诊断意义。室间隔穿孔的超声表现主要为二维超声观察到室间隔连续性中断，彩色多普勒探及经过此破裂口左室向右室的血液分流声像，频谱多普勒探及左室向右室分流的收缩期高速血流信号。同时观察到破裂口周围缺血坏死的室间隔变薄，回声增强，搏动幅度减弱，这也是与先天性心脏病室间隔肌部缺损的重要鉴别点之一。其他鉴别点还包括室间隔肌部缺损无心肌梗死病史。缺损口可以为单一一个，也可为两个或多个。需要注意的是，前壁心梗继发室间隔穿孔往往发生在室间隔心尖段（如病例1）；下壁、后侧壁心梗继发的室间隔穿孔多位于后间隔与下壁交界的基底段（如病例2）。仅仅扫查标准切面容易漏诊，对于心肌梗死患者需要多角度扫查，尤其是心室短轴切面观察后间隔连续性及是否有穿隔血流相当重要（病例2能够在心尖四腔心切面观察到破裂口，而有部分患者仅能在左室短轴切面观察到破裂口而四腔心切面无法发现）。
超声心动图能够快速准确诊断心肌梗死后室间隔穿孔的部位、大小，心脏血流动力学改变等情况，为患者治疗方案的制定及预后判断提供重要的参考依据。
参考文献：
[1]BirnbaumY.,FishbeinM.C.,BlancheC.,etal.Ventricularseptalruptureafteracutemyocardialinfarction[J].NEnglJMed,,(18):-.
[2]MoreyraA.E.,HuangM.S.,WilsonA.C.,etal.Trendsinincidenceandmortalityratesofventricularseptalruptureduringacutemyocardialinfarction[J].AmJCardiol,,(8):5-0.
[3]CrenshawB.S.,GrangerC.B.,BirnbaumY.,etal.Riskfactors,angiographicpatterns,andout
