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突发急性心肌梗塞,保险理赔需谨慎 [复制链接]

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急性心肌梗塞,指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。全球每年有万人死于心脑血管病,其中50%以上死于急性心梗。

急性心梗,听起来是突然发病,但其实是一个较长的疾病发展过程:高血脂—冠状动脉粥样硬化—冠心病—急性心肌梗塞—心脏衰竭

一、急性心肌梗塞

理赔时,须满足下列至少三项条件:

1.典型临床表现,例如急性胸痛等;

2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4.发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

急性心肌梗塞的理赔条件是,至少满足四项条件中的三项,拒赔的依据是没有达到三项。比如:

(1)典型临床表现,急性胸痛不满足:

急性心肌梗塞的典型症状:胸痛、恶心、呕吐、上腹痛,有可能出现下颌、颈部、背部痛。

但有些患者的症状是不典型的,比如无痛性心梗、休克或心律失常等。如病历中无相关记载,就会被认为症状不典型,无法满足第一个条件。

(2)新近的心电图改变

新近的心电图会提示急性心肌梗塞,但几个小时或几天后会变化成陈旧性心肌梗塞。如发现或就诊不及时,心电图变化为陈旧性心肌梗塞,就无法满足第二个条件。

(3)错过心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高

心肌酶和肌钙蛋白平时在血液中浓度极低,如果这两项突然升高,最大可能是心肌梗塞,但这个变化也是动态的,如检查不及时,这个条件可能也无法满足。

(4)发病未达90天后,或90天后心功能恢复

心脏的主要工作是把血液射往全身,左心室射血分数正常情况50%。但心肌梗塞导致心肌收缩力减弱,射血分数降低。但这个条件需要发病的90天后,左心室功能仍降低。治疗效果好,心功能恢复的,就达不到这个条件了。

一句话:及时就诊、及时检查、恢复恶劣才赔。

二、冠状动脉介入术

此外,现在很多保险在保障心梗的同时,会包含不典型急性心肌梗塞、冠状动脉介入术。更有的会包含微创冠状动脉搭桥术、中度急性心肌梗塞,我们在此仅简要概述一下。

目前对于心肌梗塞最有效的治疗方法就是冠状动脉介入术,冠状动脉介入治疗在大部分重疾险中属于轻症或者中症。说好的重疾赔付变成了轻症赔付,保险理赔纠纷就此产生!

合同条款对冠状动脉介入术的规定:

冠状动脉介入术:指经冠状动脉介入治疗,经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

操作方法:不需要开胸,只要从大腿的股动脉穿刺即可完成。通过股动脉或桡动脉穿刺,应用指引导管和导引钢丝将带有球囊的导管放入血管,将球囊送到冠状动脉狭窄病变合适位置后,加大球囊内压力,使其扩张并压迫动脉壁上的粥样硬化斑块。经皮冠状动脉腔内成形术预扩张后,将金属支架送到病变处,精确定位后以适当的压力释放支架,这样金属支架便支撑在冠状动脉内的狭窄的病变处,使狭窄或塌陷的血管向外扩张,达到血管重建的目的。

举个例子:

章女士被医生诊断为急性心肌梗塞,病例与检查报告也满足急性心肌梗塞理赔要求中的前三条;医生确诊后立刻为客户做了PCI手术。

章女士事后申请理赔,就会同时满足重疾中“急性心肌梗塞”和轻症中“冠状动脉介入手术”的两个理赔要求,就会面临走重疾理赔还是走轻症理赔的问题。

站在理赔客户的立场上,选择走轻症理赔更有利——虽然赔付的金额少一些,但是理赔之后,不管是轻症责任还是重症与身故责任都会继续保留;如果走重症理赔,那么轻症责任、身故责任就全部终止了。

但此时按条款约定,客户只能选择重疾理赔,保险合同终止,章女士没法再享有其他保障。

三、晓弈怎么看

当您明显感到胸痛等症状时,务必及时就医,一是更好更快得到医治以免病情恶化,二是防止心电图和心肌酶变化影响重疾理赔。

千万不要小瞧心肌梗死。这时候保命最重要!不然重疾险还没理赔到位,就要直接理赔寿险了……

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