类风湿结节有许多表现形式,有相关症状的患 [复制链接]

导语：类风湿结节是类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)最常见的皮肤表现。虽然结节通常见于受压点(如，鹰嘴)，但也可出现在其他部位，包括体内脏器中。因此，长期卧床的患者可在枕骨区域和坐骨区域出现结节，结节偶尔也可在跟腱和声带处形成。

01类风湿结节的患病率和临床意义

1、皮下类风湿结节

据报道，7%的RA患者首发表现有皮下组织内可触及结节，30%-40%的患者会在RA病程中某些时刻发现皮下组织内可触及结节。在美国明苏尼达州罗契斯特市，在-年和-年这两个时间段，类风湿结节的累积发生率无变化，均为31%。需要开展进一步研究以确定治疗策略的不断演变会如何影响早期RA患者中类风湿结节的发生率。绝大多数有结节的患者，类风湿因子检查结果呈阳性。在RA相关Felty综合征患者中，75%的患者都有结节。

有结节的RA患者也更可能发生血管炎。有限的数据显示，许多有类风湿结节的患者，抗瓜氨酸化蛋白抗体(anti-citrullinatedproteinantibody,ACPA)检测结果呈阳性。一般而言，有类风湿结节的患者往往为重度RA表型，关节破坏的进展速度比其他RA患者更快。类风湿结节偶尔也见于系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、环形肉芽肿和慢性活动性肝炎患者，罕见情况下也见于健康儿童和成人。研究显示，RA的类风湿结节与存在抗磷脂抗体之间具有关联。有类风湿结节的患者因疾病并发症或共存疾病而住院的风险更高，发生下肢溃疡的风险也更高，下肢溃疡可引发与软组织、骨和关节感染有关的严重并发症。

类风湿结节的大小不一，直径可为2mm-5cm；通常位于皮下组织中，质硬、无压痛且可移动。在许多情况下，这些结节既无症状，也不影响外观。然而，类风湿结节也可引起疼痛和/或有损外观，可影响功能，还可导致压迫性神经病变。一些患者会觉得类风湿结节比关节炎更令人痛苦。类风湿结节还可能溃烂，从而成为局部感染病灶，或通过细菌的血行播散而造成其他远处感染性并发症。

存在皮下类风湿结节，预示心血管疾病风险增加，也预示心血管死亡、呼吸系统疾病死亡和全因死亡风险增加。发现结节时，临床医生应特别警惕患者升高的心血管风险，需要仔细评估并控制心血管危险因素。

2、肺结节

在RA患者中，肺部类风湿结节的患病率在一定程度上取决于所采用的检测方法。例如，在一项纳入例RA患者的临床病例系列研究中，胸部平片仅显示出2例患者存在肺部类风湿结节。然而，另一项研究纳入了40例疑似有肺部疾病的患者，开放性肺活检发现其中13例(32%)患者存在类风湿结节；在这13例患者中，8例为多发性结节。据报道，有患者在接受甲氨蝶呤、抗TNF治疗或来氟米特治疗后，发生速发肺结节；这些速发肺结节病变可能类似于感染或恶性肿瘤。

肺结节通常位于胸膜下区域或累及小叶间隔；肺部的类风湿结节一般无症状，但可导致并发症，包括胸腔积液、气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘及咯血。上述问题以及肺部类风湿结节的其他问题，详见其他专题。

研究发现，肺部类风湿结节中有淋巴细胞聚集(包含B淋巴细胞)，并具有淋巴滤泡的特征。这与皮下结节的预期结构不同，皮下结节中通常没有B细胞和淋巴滤泡。这种B细胞聚集的情况也可能见于RA相关性弥漫性间质性肺病，例如非特异性间质性肺炎或寻常型间质性肺炎。与这些组织病理学特征相符的是，在接受B细胞清除剂利妥昔单抗治疗的重度RA患者中，肺部类风湿结节有时会缩小甚至消失。

3、心脏结节

类风湿结节也可能出现在心包、心肌和瓣膜结构中，超声心动图检查可能会发现这些结节。结节相关症状较为罕见，但可发生由于结节位于心脏传导系统而导致心脏传导阻滞，从而引起晕厥或死亡。如果类风湿结节位于心脏瓣膜上，则可能会发生脑卒中或动脉栓塞的其他表现。

4、中枢神经系统结节

罕见情况下，类风湿结节可能会累及中枢神经系统，相关内容详见其他专题。

02类风湿结节的诊断

对于RA患者，如果在受压点出现缓慢进展、质硬、无痛的皮下结节，则几乎可以肯定是类风湿结节。类风湿结节可移动，或者向下固定在下方的筋膜或骨膜上；如果患者没有与结节相关的症状，则无需开展额外的诊断性检查。活检指征包括：结节进行性快速生长、结节部位不同寻常、溃疡形成，或者怀疑其他诊断，比如感染或恶性肿瘤。

内脏的类风湿结节可能更难以明确诊断。例如，在通过活检或切除排除肺癌以前，肺部类风湿结节可能无法确诊。若发现结节具有上文描述的类风湿结节的组织学特征，则几乎是RA所特有的。不过，罕见情况下，具有相似组织学表现的结节可见于某些系统性红斑狼疮患者以及健康儿童。

1、速发结节

如果怀疑类风湿结节的形成是由于使用了甲氨蝶呤，则考虑停用该药。是否停用甲氨蝶呤取决于以下因素：甲氨蝶呤治疗已成功控制了除结节以外的RA疾病活动；是否有条件使用其他改变病情的抗风湿药(disease-modifyingantirheumaticdrug,DMARD)或生物反应调节剂(如，抗TNF-α药物)；替代药物的安全性；以及费用问题。可以停用甲氨蝶呤并改用其他DMARD或生物反应调节剂，但部分患者及其医生可能会决定继续使用甲氨蝶呤。停用甲氨蝶呤后，结节通常需要6个月(范围1-13个月)才能消退。病例报告的回顾分析显示，约70%的速发结节病例随甲氨蝶呤停药而缓解。

接受几种其他DMARD或秋水仙碱的患者也出现了结节消退；但年的一篇综述发现，根据当时的证据，尚不足以得出任何特定治疗对甲氨蝶呤相关结节有益的结论。随后有病例报告表明利妥昔单抗可能对一些重度皮下结节病例有效，以及利妥昔单抗和托珠单抗可使肺部类风湿结节消退。

对于接受甲氨蝶呤治疗后出现了症状性速发结节的患者，若有可行的替代治疗方法，那么我们建议停用甲氨蝶呤，改用其他DMARD或生物反应调节剂。对于关节疾病活动度已得到良好控制且结节仅对外观造成影响的患者，可以选择继续接受甲氨蝶呤治疗。

2、皮下结节

无症状的结节无需特殊治疗；然而，如果结节疼痛、影响功能或引起神经卡压，则可能需要采取干预措施。推荐将糖皮质激素和局部麻醉剂混合后直接向结节内注射，此方法可能有一定益处。对于引起严重并发症的结节，可能需要手术切除。曾报道过1例非RA患者具有符合类风湿性结节活检特征的结节，该患者在局部用糖皮质激素无效后，局部用他克莫司治疗有效。

结语：类风湿“结节”的特征为手部多发性结节及多发性软骨下骨囊肿，这些结节往往发生在与关节、肘部和手指邻近的伸肌面，也见于前臂、掌指关节和近端指(趾)间关节、枕部、背部、足跟及其他部位。对于RA患者，如果在受压点出现缓慢进展、质硬、无痛的皮下结节，则几乎可以肯定是类风湿结节。