北京皮肤病医院那家好 http://www.bdfyy999.com/m/水壅津亏证与五苓散
一、开场白
今天我要跟大家分享的题目是“水壅津亏证与五苓散”。
大家有没有听说过“水壅津亏证”这个名词？这个名词应该是我杜撰的，如果网上搜一下的话，搜到的可能会比较少，而且多数也是跟我有关系的。第二个关键词是五苓散，五苓散这张方子只要学过方剂学，学过《伤寒论》《金匮要略》的应该都知道，但是在现实当中会用五苓散的人其实不多。因为人们往往只是把五苓散用在水肿、胸水、腹水这些病证当中。但是在我们普通的中医门诊当中，有水肿、胸水、腹水的患者其实是不多的。所以如果你只是把它局限在这些病证的应用上，那五苓散的用处就会比较小。我从年读大学以来，跟了很多老师抄方，但是很少看到有老师用五苓散，恐怕也就是这个道理。而我自己也是很长一段时间都不会用五苓散，一直到最近几年我才学会了使用这张方子。所以，一张好的方子从不会用到会用，可以说是发生了一个革命性的变化。当你不会用的时候，这个适用的患者在你面前你也不知道应该怎么处理；而当你会用的时候，你就会发现适用的病证。就是因为你会用这张方子了，一些过去所谓的疑难病证就有治疗的方法了。
二、引入案例
今天我会和大家讲很多的案例，有的是已经发表过的，而大多数是没有发表过的。第一个案例是已经发表过的，在《中医思想者·第二辑》里面。我们先从这个案例讲起。
刘某，男，51岁。年10月25日初诊。
主诉：背痛加重10月余。
病史：患者为公交车司机，平时经常背痛，不以为然。今年1月开始背痛加重，每晚发生，伴背冷、寒战，睡到床上开电热毯方舒，夏天亦怕冷，但尚不至于用电热毯，1周前又开始用电热毯。除背痛外，全身也怕冷，且诸关节游走疼痛。神疲乏力，一到晚上就想睡，睡到早上4点半时左胸、中脘闷而不适，但无疼痛，有想伸懒腰的感觉，起床后过一刻钟消失。头晕，平均两天发作一次，甚则视物旋转，伴头项强。曾有血尿，西医诊断为前列腺炎，现小便不畅，中有停顿。顽固性便秘已10年，自诉与工作性质有关，最初因为开车不得不憋大便，后变为便秘，现大便1个月解1～2次，偏于，发黑。过去还有口臭，检查发现Hp阳性，用三联疗法已除。口不干。年1月28日冠脉CT:左前降支中段表浅型心肌桥形成。胃镜：胃窦炎。曾服中药3个月无效，其间用过9g生大*几周，便秘未见改善。面色晦滞，唇紫，舌淡红、边有齿印，苔中*白腻，脉沉迟细无力。
注意：前医曾周附子9g，生大*9g一段时间，无效。
这样一个患者，大家思考一下。他的主诉非常多，想到他怕冷就会用附子，这是一般人可能都会想到的。他大便不通非常严重，一般医生就会给他开生大*，但是他吃了一段时间没有效果。
我的处方：桂枝30g，猪苓50g，茯苓50g，泽泻60g，生白术60g，羌活15g，独活15g，荆芥9g，防风9g。7剂。
我给他开的方子是五苓散加味，用了一些祛风的药，效果非常好。吃了1帖药，第2天怕冷就明显减轻了。当时他穿了两件羊毛衫，现在脱掉了，晚上也不用电热毯了，背痛减轻了，关节痛也好了，早上4点多不舒服也好了，头晕也好了，这些症状都明显缓解了。
二诊在初诊方的基础上稍微做了些调整。到第3次来看病的时候，也就过了两个星期，他的精神状态好了，背痛基本消除了，怕冷、关节疼痛都没有了，头晕也很少发生了，有些时候中上腹有胀痛，小便有停顿。大便也好转了，现在一个星期1次。舌苔也比之前好转了，脉也明显有力了。继续治疗，以后基本上按三诊方加减。他是10月25日开始看病的，到了11月15日，也就是20天的时候，他大便是3天1次。到了11月24日的时候，大便每天都有了，症状也基本上都好了。后来有一段时间他有短气、膝盖酸软的情况，改用六味地*丸加淫羊藿、蛤蚧，这些后来也好了。
三、案例思考
这样一个案例，大家想一想，如果按照一些喜欢用附子的医生的思路，假定9g没有用的话，就可能用到30g，30g没有用的话就可能用到60g，60g没有用就可能用到90g，甚至用到g，g。大家在临床当中或者跟老师学习当中，有没有看到老师用附子的剂量很大？（学生：有。）最多看到老师用附子用几克？(学生：60g。)我编写过一本书，在年出版的，叫《危症难病倚附子》，这本书收集了几十位现代名医应用附子的经验。确实用附子剂量大的医生有很多，我本人用附子也曾经用过多克。以我自己为例，同时期我还给另外一位慢性腹泻患者治疗，也用附子，从9g加到90g，但是没有效果。我不想贬低别人，其实我自己也是这个样子的。但是后来我给这位患者加了麻*15g，减小了附子的剂量，这个慢性腹泻的患者反而好了。这是怎么回事呢？我顺便说说这位患者的情况。她是肚子一冷就会腹泻，其他患者也会有这种情况，好像并不稀奇，但是这个患者真的比较稀奇，她所谓的一冷就腹泻，是很厉害的，比如说一进入我们现在这个教室就会拉肚子，因为我们的地面是水泥的，即使不开冷空调，可能也会拉肚子，现在开着冷空调就更不用说了。地面是水泥的，或者是有瓷砖的地方，她就会觉得肚子冷。所以进到厨房间，她就会觉得肚子冷，就会拉肚子。夏天的话，她穿短袖，但同时还要加羽绒背心，随身还要带一个棉坐垫。对这个患者，一般的想法当然要温阳了，可为什么附子加了那么多剂量还是没有效果呢？最后我发现她的脉非常地沉，就是伏脉。所以后来我就用了麻*，给它透出来。没想到用了麻*之后，她腹泻的情况就明显缓解了。
可见，像这位患者的情况，如果我们识证的话，就能够开出一张对证的方子；如果我们不识证的话，就是摆在你面前，你也不认识它。问题出在哪里呢？我认为就是出在不识证上面，我们知道得太少，掌握得太少。
火神派在10年前非常地流行，非常吸引人，可以说红极一时，很多人都说好。为什么呢？因为我们中医界不读书的人实在是太多了，对于不读书的人来说，能多一个方法，当然是好的。多了一个方法确实是好的，但也只是多了一个方法而已，只不过是进步了一点而已，还有好多好多方法需要学习，我们中医就要做一个杂家。如果你学了一点东西就觉得是终极了，那就是故步自封，一叶障目了。有些人以为我也是火神派，为什么呢？因为我当时编了一本书，就是刚才说的《危症难病倚附子》，实际上这本书是我在读大学的时候，也就是0年、1年期间就在编了，那个时候人们还不知道火神派，只不过因为那个时候我太年轻了，没有人愿意帮我出版，所以一直到年，正好火神派流行的时候，才把这本书出版了。我在这本书的后记中就说，我实际上是一个杂家。其实做中医就应该做一个杂家，你是在构建一个大厦，需要把各种各样的方法放在对应的位置上，各种各样的方法都是有效的，只不过是适用于不同的人而已。
回到我们的案例。这个患者是用五苓散获效的，为什么要用五苓散？待会儿就会知道。我这里要说的是，我们除了读书之外还要思考，读书的时候要思考，不读书的时候也要思考，因为有的东西不是书上的，或者说书里也没有。比如说，五苓散在《伤寒论》当中最重要的几个症状是微热、消渴、小便不利。但现实当中是怎样的呢？患者往往是口不干，这个书本中就没有。所以除了在读书当中思考之外，还要在临床当中思考，这一点也是很重要的，这样你才能进步，中医才能进步，否则永远只能是学习古代的东西。
刚才讲的识证，一个是要识我们平时、一般的，就是跟病机有关的证，比如说心阴虚证、心火旺证；另外还要学习方证，如五苓散证、桂枝汤证、麻*汤证等，识证也包括识方证。水饮是一令病机的证，如果从这个角度来说，水饮可能等于水肿、胸水、腹水，但是若从五苓散证的角度来看，水饮就不一定等于水肿、胸水、腹水了。所以五苓散这个方子，不能简单地把它理解成只是一个利水的方子，不能把它简单地理解为只是一个治疗水肿、胸水、腹水的方子。事实上，后面我要讲的这些例子，如发热、背冷等，其中有些是《伤寒沦》《金匮要略》条文里本来就有的症状，而有一些则是《伤寒论》《金匮要略》条文里没有提到过的。比方说小便失禁，如果你把五苓散理解为一个利水的方子，患者已经小便失禁了，你还会给他吃五苓散吗？还有夜尿多，已经夜尿多了，还要利水吗？还有嘴唇干裂，已经嘴唇干裂了，还要用五苓散吗？事实上不是这么回事。我待会儿讲这些医案会讲到的。
（本文摘自《半日临证半日读书2》）邢斌著中国中医药出版社版第38-73页）
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