胸主动脉腔内修复术（TEVAR）与左室肥厚、高血压的发生及升主动脉扩张重塑有明显的关系。年轻人在TEVAR术后作出适应性的生理性改变，但老年人可能会出现其它病理性改变，严重可致基础心功能降低。
——摘自文章章节
研究背景
胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是当前主动脉疾病治疗的一线方式，适用于退行性和外伤性主动脉夹层等疾病的治疗。正常状态下，主动脉作为机体的弹性缓冲室，在心脏收缩时，其可容纳约50%的心博量；舒张时，主动脉壁弹性反冲推动部分血液进入外周循环，这对维持冠状动脉的血供特别重要。这种心室-动脉耦合效应通常被称为Windkessel效应，其主要作用是降低收缩期左室后负荷，舒张期时促进冠状动脉血流及维持远端器官和组织的正常血流和压力。随着年龄的增加，主动脉壁的弹性降低、管壁硬度增加，导致在输出同样心博量的情况下，心脏需要更用力的收缩，这会导致收缩压、脉搏波速度和左室后负荷的增加；从而导致左室肥厚和纤维化，最终导致收缩功能障碍和心肌病。
随着覆膜支架（ePTFE和PET）的植入，主动脉硬度随之增加，在一定程度上加速了主动脉的老化。对主动脉腔内修复的评价指标通常包括近中期并发症发生率、死亡率及二次干预率等；很少有报道说明TEVAR术后心脏及非病变段血管的改变。
本研究的目的是探索TEVAR术后左心室结构重塑及升主动脉重构之间的关系。为了减少干扰因素，研究纳入年龄相仿外伤性胸主动脉损伤患者及健康对照志愿者，既往均无心脏或主动脉疾病病史。
研究方法
TEVAR组：年至年，根据纳入和排除标准，研究共纳入了20例TEVAR患者，所有纳入患者均包括一个基线条件即在支架植入后一个月内和1年随访的CTA。约有63%的患者采用心电门控（ECG）CTA。TEVAR组平均年龄34.9±18.5岁（11.4-71.5岁），随访时间5.1±3.1年（1.1-12.3年）。
对照组：选择年龄和随访时间相匹配的自愿者，至少有两次主动脉CTA（间隔1年），排除基线包括左室肥厚、充血性心衰，主动脉瘤/夹层，先天性心脏异常和既往心血管手术史者。共纳入42例（男性21例，女性21例），共进行了次CTA扫描，平均层厚为1.74±0.87mm。约43%例采用ECG门控CTA。平均年龄37.1±16.1岁（13.7-82.5岁）；随访时间为4.6±2.7年。左室（LV）重建及主动脉重建：首先，使用Mimicsv21(MaterializeCo,Leuven,Belgium)中的多层切片编辑工具手动分割LV心外膜表面从心尖到主动脉瓣和肺动脉干。其次，通过阈值分割心内膜表面，并将生成的蒙片与心外膜表面蒙片进行重叠。第三，从心外膜上减去心内膜蒙片，从而得到左室壁的三维几何形状。在主动脉瓣下方切下左心室壁(图1)，然后对其进行三维分析。为了确保一致性和评估变异性，所有CTA扫描均由相同的操作步骤按随机顺序重建两次。由于CTA可在心脏周期的不同部位门控，我们通过分析5例患者(66.8±6.2岁)的4DCT门控图像，评估心电图门控对左室质量特征的影响。每个患者的心动周期分为11个时期(0-95%)，分别进行独立分析和比较。在Mimicsv21软件中，结合半自动分割、区域生长、图像切割和3D编辑工具，对胸主动脉进行三维几何重建。重建后，在主动脉几何形状中加入一条中心线，可以测量主动脉瓣和头臂动脉之间的升胸主动脉(ATA)长度，左锁骨下动脉和腹腔动脉之间的降胸主动脉(DTA)长度，和ATA中点处直径(图1)。所有主动脉重建均由同一术者进行，以确保一致性和评估主动脉段变异性，通过对随机50组对照扫描进行两次重建和测量ATA直径差异进行评估。
研究结果
1.基线情况
TEVAR组和对照组一般基线资料，TEVAR组术中情况均如表1，表2。两组间年龄、随访时间、体重指数（BMI）、体表面积（BSA）等无明显差异；危险因素（吸烟，酗酒史、药物滥用）、高脂血症、糖尿病、慢性肾衰等未见明显差异；随访期冠心病发生率两组间未见明显差异，但TEVAR组患者冠心病发生率从5%增加到15%，其中2个年轻TEVAR患者在随访4.5年后（29.5岁、37.5岁）行冠状动脉支架植入术，其中37.5岁患者伴有室壁运动异常和左室肥大表现。
TEVAR组患者在长期随访中，高血压（收缩压mmHg）的发生率更为普遍，高达50%，显著高于对照组。
2.ECG-CTA评估左室变化特点
图2展示了LV质量、容积、心肌壁厚度的变化。表1，2和图3展示了两组病例LV质量（LVM）及质量指数（LVMi）变化，TEVAR组LVM和LVMi分别是.5±39.6g，72.35±15.17g/m2和对照组相比未见明显差异（.3±24.5，P=0.33；64.04±11.65g/m2，P=0.06）。在长期随访中，TEVAR组患者LVM及LVMi（.5±50.1g,85.48±18.34g/m2）明显较对照组.4±28.7g,64.09±10.83g/m2，P0.01)增加。对照组LVM及LVMi和前期比没有明显的变化。TEVAR组，LVM和LVMi平均每年增长10.03±12.79g/年and6.25±10.28g/m2(p0.01),，对照组未见明显增长。TEVAR术后第一年，约25%患者LVM下降，可能和胸部创伤后心肌水肿有关，差异并无明显统计学意义。支架类型和LVM及LVMi之间无明显相关性。LVMi测量的平均变异率为6.8±5.5%，这种变异性在ECG及非ECG之间没有差异。
3.ATA直径和长度变化
图4（A，B），表1，2展示了两组间直径的变化。两组病例基线状态时未见明显差异（27.6±3.4mmvs.28.9±4.7mm；P=0.29）。随着年龄的增长，两组的ATA直径均有所变大（30.3±3.8mmvs30.1±5.0mm），但是TEVAR组的增长速度是对照组的2.4倍，增长速度分别为0.6±0.8mm/年和0.25±0.44mm/年（P=0.04）。
图4（C，D）分别展示了两组ATA长度的变化。基线状态时，TEVAR患者的ATA长度为75.5±13.7mm，与对照组的73.9±11.6mm无差异(p=0.65)。随访期间，TEVAR患者ATA长度增加至79.6±10.5mm(p0.01)，对照组ATA长度增加至76.2±12.5mm(p=0.02)。TEVAR患者的ATA长度增加速度为0.58±1.43mm/年(p=0.04)，对照组增长速度为0.58±1.96mm/年(p=0.03)，支架类型对ATA长度生长没有影响(rpb=0.09,p=0.71)。
图1.以一位32岁患者为例，分别分别评估术前基线状态下及术后随访5年左室质量、升主动脉直径及长度的变化。
图2.一个心动周期内，不同时刻左室质量、左室质量指数及左室厚度的变化。
图3.TEVAR组与对照组间左室质量、质量指数的变化。
图4.TEVAR组与对照组间升主动脉长度及直径的变化。
表1.TEVAR组患者一般基线资料，术前及随访期LVM、LVMi，ATA直径及ATA长度的比较。
表2.对照组患者一般基线资料，术前及随访期LVM、LVMi，ATA直径及ATA长度的比较。
研究结论
TEVAR与左室肥厚、高血压的发生及升主动脉扩张重塑有明显的关系。年轻人在TEVAR术后作出适应性的生理性改变，但老年人可能会出现其它病理性改变，严重可致基础心功能降低。
编译：医院心胸血管外科杨光敏
编辑：血管资讯Oliver
血管资讯学术资讯专区
网址
gzx.talkmed.
