作者：秦忠林，刘家波，医院麻醉科
患者，女性，63岁，40kg，高血压病史9年，糖尿病史3年。因“胸痛4d，转移性右下腹疼痛9h余。”急危重入院，诊断为：1、腹痛原因待查：急性阑尾炎？2、局限性腹膜炎；3、急性心肌梗死；4、心包积液；5、双侧胸膜腔积液；6、左肾囊肿；7、高血压；8、糖尿病。CT检查示：1.阑尾炎影像、阑尾粪石影像；2.升结肠扩张积液；3.左肾上极约2.8cm囊肿；4.扫描范围内心包腔及双侧胸膜腔少量积液；5.肝胆胰脾、右肾平扫未见异常。
患者4d前无明显诱因突发胸部灼烧样疼痛伴大汗淋漓，左上肢麻木感，予硝酸甘油含服等处理后疼痛缓解。入院心肌酶：超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）Pg/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常（＜2.88ng/mL）。心电图（ECG）：1、窦性心律；2、陈旧性前间壁心肌梗死。血常规：白细胞：10.45×/L、中性粒细胞：9.35×/L。完善相关辅助检查后急诊拟行剖腹探查：阑尾切除术。患者入手术室时，BP：/60mmHg，HR：90次/min，呼吸：21次/min，SPO2：96%。患者凝血常规正常，无明显硬膜外麻醉禁忌症，选择胸12-腰1（T12-L1）间隙穿刺头侧置管4.0cm，2%利多卡因16mL+5%碳酸氢钠4mL利碱液分次（3mL、7mL）硬膜外给药，麻醉平面达T6。
术中出现短暂低血压予间羟胺50μg、μg分次静脉注射维持血压，患者生命体征基本平稳，术中心电图ST-T未见明显变化，麻醉效果好。手术历时75min，术后测麻醉平面T8，安返病房。术中输液0mL（乳酸钠林格液mL、琥珀酰明胶mL），实入mL；术中补钾1g（术前血钾3.40mmol/L），失血10mL，未放置尿管。术中诊断：1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔周围脓肿形成；2、急性腹膜炎；3、急性前间壁心肌梗死；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能1级；5、原发性高血压；6、糖尿病；7、左肾囊肿。术后继续抗感染、营养支持治疗，地佐辛5mg静脉滴注止痛，严密监测心电图、心肌酶及有无胸痛发生。
术后次日遵嘱心内科行冠心病二级预防治疗（口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片和瑞舒伐他汀钙片）。多次复查心肌酶标志物：CK-MB均正常，对症治疗后hs-TnT逐步降低（.00pg/mL→.00pg/mL→.00pg/mL→.90pg/mL，正常＜14pg/mL），未再次发生急性心梗。患者病情明显好转，恢复良好，术后第5d出院。
讨论
本例病人4d前无明显诱因突发胸部灼烧样疼痛伴大汗淋漓，左上肢麻木感，予硝酸甘油含服等处理后疼痛缓解；入院后复查心电图示：陈旧性前间壁心肌梗死；心肌酶谱（心梗4d后）：hs-TnT：pg/mL，CK-MB正常。根据病史、心电图和心肌酶谱检查可确诊为急性前间壁心肌梗死。急性心梗发生后6月内进行非心脏手术，围术期再次心梗和发生心源性猝死的危险性明显增加，高风险患者（合并高血压、糖尿病和冠心病史）围术期急性心梗发生率可达33%。该病例“转移性右下腹疼痛9h余”入院，急性腹膜炎、血象升高（白细胞：10.45×/L、中性粒细胞：9.35×/L），感染明显。
此患者因急腹症而被迫于心肌梗死急性期进行手术。术中探查证实：急性坏疽性阑尾炎并穿孔周围脓肿形成；急性腹膜炎。该病例心梗后4d行急诊手术，术中麻醉管理重点
