成人患者院外心脏骤停的ECMO支持新加 [复制链接]

翻译、编辑：顾乔

摘要

在过去十年中，通过在心脏骤停期间应用静脉-动脉体外膜肺氧合(ECMO)对经历院外心脏骤停的成年患者进行心肺复苏(CPR)时，体外生命支持的使用不断增加。这可以归因于体外心肺复苏术(ECPR)在多项观察性研究中的令人鼓舞的结果。迄今为止，只有一项随机对照试验将ECPR与传统的高级生命支持措施进行了比较。患者的选择对于ECPR流程的成功至关重要。复苏需要一种快速和有组织的流程，即置入插管后ECMO泵的启动以及与心脏骤停后护理相结合的其他方面，如目标温度管理和早期冠状动脉再灌注。提供ECPR服务可能成本高昂、资源密集且技术上具有挑战性，因为有限的研究报告了其成本效益。

介绍

院外心脏骤停(OHCA)在世界范围内与较差的生存率有关。在新加坡，由于人口老龄化，OHCA发病率上升已经成为一个健康系统问题。从历史上看，新加坡报告OHCA存活机会仅为2.5%然而，在新加坡实施派遣辅助心肺复苏(CPR)计划以及改进公共教育使旁观者心肺复苏率上升后，OHCA存活率提高至约5%。

与不可电击心律的患者相比，院前心脏骤停患者心律为心室颤动(VF)或室性心动过速(VT)的OHCA患者更有可能存活。不幸的是，这些患者中有相当一部分仍然存在尽管进行了高级生命支持(ALS)干预后仍然未实现自主循环(ROSC)的恢复，心肺复苏术(ECPR)中的体外生命支持(ECLS)是在常规CPR(CCPR)措施未能实现持续ROSC时，在难治性心脏骤停患者中植入静脉-动脉体外膜肺氧合(VAECMO)。VAECMO是一种手术操作，患者通过插入中心静脉系统（通常通过股静脉进入下腔静脉）和动脉系统（通过股动脉）的大插管连接到体外回路。体外循环由离心血泵和膜氧合器组成，旨在支持循环和器官灌注，并通过静脉插管将循环中的血液泵出，使其通过体外循环并返回动脉插管，从而提供气体交换。这为患者提供了接受紧急干预的时间，这可能有助于能够患者能够桥接到循环系统恢复。OHCA患者的ECPR通常涉及提供集束化的护理，其中包括目标温度管理(TTM)和可能有助于改善自身循环的早期确定性治疗（经皮冠状动脉介入治疗或血栓清除以治疗大面积肺栓塞）。它还可以为等待从心肌顿抑、心肌炎或心脏*性药物中恢复的患者提供循环支持。

尽管随机对照研究的高质量数据有限（迄今为止仅发表了一项此类研究），但在过去十年中，ECPR对OHCA的使用一直在增加。基于体外生命支持组织(ELSO)的数据注册、ECMO中心数量的增加和报告乐观预后结果的观察性研究（与CCPR观察到的相比，存活率更高）可能解释了这一趋势。

成人OHCA中的ECPR与CCPR

经历院内心脏骤停(IHCA)的患者在接受ECPR后显示出约30%的生存机会，考虑到其从心脏骤停到ECMO的时间大大缩短。与IHCA相比，OHCA患者由于在社区发生心脏骤停，他们面临着不同的情况和挑战。例如，从经历心脏骤停到开始心肺复苏的时间可能更长，心肺复苏的质量可能更差，因为旁观者的早期反应可能不是来自训练有素的提供者。到随后接受ECPR的医院的较长运输时间（如果他们符合严格的患者选择标准）也可能对结果和生存产生负面影响，因为他们开始接受ECMO之前的“低流量”时间较长。尽管这些对OHCA患者进行ECPR的重大障碍和挑战、小型单中心研究和前瞻性观察性队列研究报告了令人鼓舞的结果，结果表明ECPR可以比CCPR对OHCA产生更好的生存结果。

在Sakamoto等人进行的一项大型多中心前瞻性观察研究中，将ECPR与CCPR对经历过OHCA的患者进行了比较。该研究涉及46家医院，医院都能够进行心脏骤停后干预，例如经皮冠状动脉干预(PCI)和TTM。共有26家选定的能够进行ECPR的医院被分配为OHCA执行ECPR，20家医院被分配按照其正常复苏策略执行CCPR。共有名以VF或VT作为初始节律的OHCA成年患者参加了研究，并对各组进行了比较，主要终点是心脏骤停后1个月和6个月时的良好神经系统结果。意向治疗分析表明，与CCPR组相比，ECPR组在心脏骤停后1个月的神经系统预后更好（12.3对1.5%，p0.），并且在6个月时的结果相似（11.2%对2.6%）,p=0.)。然而，这项研究存在一些局限性。医院对单一CPR模式（ECPR与CCPR）的二分法分配，该研究可能会引入归因于ECPR和CCPR组之间护理质量差异的偏差。熟悉ECPR的卫生系统可能拥有更适合其他血管内干预措施的设施，例如PCI、主动脉内球囊泵(IABP)和低温治疗。还应注意的是，虽然大多数（91.5%）的ECPR患者接受了低温治疗等干预措施，但只有一半（54.1%）的CCPR患者接受了这种干预措施。同样，ECPR组的IABP插入率为92.7%，而CCPR组为62.2%。这些心脏骤停后捆绑干预措施也可能有助于改善ECPR组的神经系统结果。与CCPR组相比，ECPR组心脏骤停后干预率的差异可能不是由于心脏骤停后方案的偏差或CCPR患者治疗质量的差异。与在ECMO血流动力学支持下更有可能接受此类干预的ECPR患者相比，尽管使用血管加压药或正性肌力药，但仍不稳定而无法耐受此类干预的CCPR患者可能不能开始低温治疗或接受进一步的侵入性干预。

Maekawa等人在一项较小的倾向匹配观察研究中报告了类似的有希望的结果，其中ECPR与CCPR在成年OHCA患者中进行了比较。在这项研究中，符合研究纳入标准的名患者入组(53ECPR与CCPR）并评估心脏骤停后三个月CPC1或2的阳性神经系统结果的终点。与CCPR组相比，ECPR组的结果有所改善（29.2%对8.3%，log-rankp=0.）。值得注意的是，ECPR患者更有可能接受心脏骤停后的干预措施，例如低温治疗（49.1%对6.4%）、IABP（50.9%对9.2%）和PCI（39.6%对5.5%）。

相比之下，Bougouin等人在巴黎发表了一项对大型OHCA患者登记的分析，比较了ECPR和CCPR。在这项对名接受ECPR治疗的患者和12,名接受CCPR治疗的患者的分析中，评估了生存至出院的主要结局。两组的出院生存率没有差异（ECPR8.4%vs.CCPR8.6%，p=0.91）。在调整后的多变量分析中，ECPR与生存率没有显着相关性（优势比[OR]1.3，95%置信区间[CI]0.8-2.1；p=0.24）。然而，在接受ECPR的患者中，发现三个因素与更高的生存率独立相关：初始可电击节律（OR3.9，95%CI1.5-10.3；p=0.），初始复苏期间的ROSC（OR2.3，95%CI1.1–4.7,p=0.03)和院前ECMO(OR2.9,95%CI1.5–5.9;p=0.)。应该指出的是，由于对未选择的多中心注册数据进行观察分析，因此没有严格的纳入标准，并且ECPR是由治疗医生自行决定启动的，这可能会引入选择偏倚。

一些系统评价将ECPR与CCPR进行了比较，并表明ECPR可能与提高出院生存率或神经系统结果有关。然而，所有系统评价都将证据质量评为低，存在偏倚风险。Holmberg等人最近对国际复苏联络委员会的高级生命支持和儿科工作组进行的系统评价显示了不同的结果。在确定评估成人OHCA患者出院生存率的12项研究中，7项显示ECPR的生存率较高，其余5项显示与CCPR相比，生存率较低。由于研究异质性高，未进行荟萃分析和严重的偏见风险。Kim等人对ECPR与CCPR研究进行了荟萃分析，重点