我与床旁超声 [复制链接]

欢

度

国

庆

-NationalDay-

最初认识到临床医生掌握心脏超声的必要性，还是80年代初期心内科的一次临床病例讨论。那时仅有M型超声，还没有B型超声。记得讨论的病人是左心衰，治疗好转后全科讨论引起心衰的病因。在众多教授发言后，病因仍不明了。此时，从心内科转到超声科不久的裘裴春教授的发言让我震惊，她说：这是典型的重度二尖瓣狭窄。但是一位资深教授反对，他反问：在座的医生都没有听到二尖瓣舒张期隆隆样杂音，而这是诊断二尖瓣狭窄所特有的诊断标准。我作为职场菜鸟，讨论会后跟着裘教授追问，她告诉我，病人的M型超声显示典型的“城墙样”改变，临床医生没有听到二尖瓣舒张期隆隆样杂音，可能是严重狭窄致舒张期进入左心室的血流太少，所以人耳听不到。

此后不久，我的同学兼老乡刘东武医生给我弄了一本由张爱宏、裘裴春等老师编写的M型超声讲义，爱不释手。找到二尖瓣狭窄那页，首先映入眼帘的是二尖瓣狭窄的“城墙样”影像，啊！与俺们西安城墙的城垛太相似了！

迄今，当年裘老师娓娓道来的场景，依然历历在目。此后，有心脏病人需做心脏超声，我都陪病人去，对照超声讲义学习。但仅是零敲碎打，并没有系统掌握心脏超声，还没有意识到临床医生掌握熟悉心脏超声的重要性和实用性。

90年代去澳大利亚昆士兰大学查医院学习。医院每周1-5的午餐期间，或病例讨论或讲座。在“午餐研讨会”（这是我给的会名）上，临床医生和护士，以及来自世界各地的医生，一边吃着免费的午餐（披萨、三明治、冰激凌等）一边讨论。病例讨论大多数涉及心脏超声。心内科与心外科医生们侃侃而谈，然而我却听不懂心脏超声的许多术语。记得有次与同事也医院心外科医生去观摩心脏手术，在手术台上的外科医生指挥手术台下的技术员打不同的超声切面，那份自信熟练，让我仰慕。

记得那是年圣诞节前，有一天从昆士兰北部达尔文直升机送来一位休克的老太太。我与一位医生接诊，在忙乱中突然看到不知什么时候超声技术员已经推着超声仪到了床旁，她与医生仅看了一眼心尖4腔就说前壁心肌梗死，左心室射血分数（EF）不到30%。我纳闷，没测射血分数，怎么就知道射血分数值？事后带着疑问，文献中查到，目测（eyeball）EF值与心脏造影及心脏超声Simpson法所测EF值的相关性良好（r=0.89,SE7.3%）。目测的最大优势是快速观察心室收缩功能，及时调整救治措施。目测不难掌握，我指导下级医生目测EF，基本在经历3-5个病人后即可大致判断EF。

有天，午餐研讨会讨论一位二尖瓣狭窄是否做介入手术，泰国和印度医生也加入讨论。而我对二尖瓣狭窄心脏超声认知不深。记得那天晚饭后，医院的外科医生哭诉我与泰国、印度医生的差距。

那是年，在墨尔本的澳大利亚心血管年会上，我认医院的余卓文医生。他大会发言，是关于心脏舒张功能的研究，那是我首次知晓心脏超声检测心脏舒张功能。会后，我向他请教心脏舒张功能问题。原以为都是中国人，沟通顺畅，结果我听不懂他的粤语他听不懂我的国语，还是用英语交流，有时干脆就写中文，当然他写繁体字我写简体字。此后，他陆续给我发来关于心脏舒张功能的研究论文。3年前，加拿大白求恩友好团队在陕西的一次讲座中，我为多伦多心血管学会主席Swan教授现场翻译，他讲座的最新研究成果正是引用已经是香医院心内科余卓文教授的研究。正是余教授的影响，使我意识到，临床医生掌握心脏超声是必要的。自此，我决定在澳大利亚期间要掌握心脏超声。

我复印了不少珍贵的心脏超声经典著作的章节，白天找时间跟超声医生学习，晚上和节假日，在存放心脏超声录像的房间的电脑上播放学习心脏超声录像，见识了不少疑难病和少见疾病的超声影像。1年后，在“午餐研讨会”上，不仅能听懂也能参与讨论。学习了心脏声学造影和心脏负荷超声，为我日后回国后获得国家自然科学基金资助打下了基础。

回国后，在救治急危重症的病人中，更深地理解了临床医生熟悉或掌握床旁超声的重要性和必要性。

记得有次急诊送来一位急性胸痛约半小时的42岁男性患者，无心血管病危险因素，心电图不典型，心肌酶正常。及时实施床旁超声，首先在胸骨旁长轴发现室间隔几乎没有运动也无心肌收缩期增厚，接着快速浏览了心尖4腔和2腔切面，都显示了室间隔的节段性室壁运动异常，结合病史迅速确诊了急性心肌梗死并及时再灌注治疗。有一天，外院急诊转来一位休克和呼吸衰竭病人，心电图胸前V1-2导联ST段抬高，门诊以急性前间膈心肌梗死伴心源性休克和呼吸衰竭收住重症监护室，接诊的医生困惑：仅心电图胸前V1-2导联ST段抬高且心脏超声大致正常就可引起心源性休克而且还伴呼吸衰竭？我实施床旁超声，发现患者右房右室明显扩大，再次复习心电图，才发现最初忽略了肢体导联S1，Q3，T3典型的肺栓塞心电图。当即以大块肺栓塞溶栓治疗，呼吸衰竭和休克逐渐纠正。

就在写这篇短文前的上午，会诊了一位难治性休克转入ICU的患者，床旁超声显示明显扩大的右心室将室间隔压向左心室致左心室腔在胸骨旁短轴呈D型、心尖4腔近乎接吻，右心室侧壁没有增厚但运动明显减弱而心尖运动活跃呈典型的McConnell征，提示右室收缩功能中或重度减低，自此明了：该患者休克的主要原因是急性右心扩大、右心功能不全导致左心室前负荷不足进而产生心输出量不足，使休克难治。结合临床表现，推测引起急性右心衰的原因可能是大块肺栓塞。这位患者让我感慨床旁超声的重要性，故在查房后写下了这篇随笔。

多年来，床旁超声鉴别诊断了不少临床有困惑的急危重症，如急性冠脉综合征、大块肺栓塞、动脉夹层，以及急性单纯舒张功能不全的患者。超声判断肺水肿，更是优于胸部X射线检查。

然而，鼓励临床医生熟悉并掌握床旁超声，有异议。异议或反对的理由不一而足，仅以POCT（pointcareoftest）举例。

大约10年前，那时POCT尚未在临床和急诊科普及，我将一台检测心肌酶等的检验仪器放在急诊科，却招来反对。记得反对的主要理由是只有检验科才有资质出报告、检验科能及时提供心肌酶报告没必要在急诊科检测、急诊科不能取代检验科等等。当年这些反对的理由与今日反对临床医生实施床旁超声的理由几乎相同。然而今日，急诊科POCT已经是中国胸痛中心建设必须的项目。

与POCT同理，临床医生在接诊急危重症时实施床旁超声，是以“临床问题”为导向，能快速及时地获得鉴别诊断的相关临床证据。所谓“临床问题”，就是诸如胸痛、呼吸困难、休克等临床急需明了的问题。这就是临床经常讲，首先是让急危重症获得及时诊断和救治、让病人活下来，只有活下来才有后续详细、全面的超声检查。再举例EF监测，急性心衰患者临床医生目测确定是否有EF减低和减低的程度即可，当病情缓解后再进行辛普森法测量射血分数。

显然，POCT并没有取代也不可能取代检验科的工作。医学发展历史和临床实践证明，临床医生实施床旁超声并不是要取代专科超声检测，而专科超声也不能完全替代临床医生及时床旁超声，二者是互补短长，是以病情的轻重缓急而实施。

以我的经历，床旁超声如同心电图、POCT，是一项简单易学的临床技能，并不比心电图难学。建议首先学习基本的心脏超声技能如各个切面，学习急性胸痛且有治疗时间窗的疾病的鉴别诊断如急性冠脉综合征、动脉夹层、大块肺栓塞等，而这些技术并不难掌握。而进一步的心脏超声技术如斑点追踪、三维超声、食管超声、复杂的先天性心脏病、心肌声学造影、负荷心脏超声等，在掌握了基本的心脏超声技术后，依据需求，掌握或熟知这些技术并不困难。

期待床旁超声在胸痛中心建设、心衰中心建设以及创伤中心建设中普及，惠及广大患者。

李丽君

年9月18日中秋节前于西安