那些皮肤囊肿们的恩怨情仇（上）医院许敬华
特别说明：
本文双主角：脂囊瘤（皮脂腺囊肿），外毛根鞘囊肿
第一大配角：表皮样囊肿
友情客串：藏毛囊肿，毛母质瘤，耳廓假性囊肿
皮肤囊肿是一个巨大的家族，既有直系血亲，又有旁系分支，大体来说，皮肤囊肿几乎都是由皮肤附属器的上皮结构所形成，位于真皮内或皮下脂肪组织内。临床上分类方法很多，根据囊壁的结构及囊腔内容物可以将皮肤囊肿分为以下几大类型：复层鳞状上皮的皮肤囊肿、混合上皮囊肿、假复层柱状上皮囊肿、无上皮的皮肤囊肿及其它囊肿。其中复层鳞状上皮的皮肤囊肿最为多见，主要有表皮样囊肿、外毛根鞘囊肿、増生性外毛根鞘囊肿、毳毛囊肿、脂囊瘤、皮样囊肿等，常见于头皮、面部、躯干等部位。其次是无上皮的皮肤囊肿，主要有粘液样囊肿、耳廓假性囊肿、藏毛囊肿等分别多见于手指远端背侧、耳部梨状窝、骶尾部等。
在这个大家族中，如果按照发病率和人数来说，表皮样囊肿无疑是其他囊肿无可比拟的存在，但正因为它太过常见，失去了在本文中的大主角身份，由此引出我们的第一位主角---脂囊瘤（皮脂腺囊肿）。提到脂囊瘤，有点尴尬，多年以来，它的名字多变，与表皮样囊肿纠缠不清、相爱相杀，发病率来说皮肤所有囊肿中表皮囊占90%，脂囊瘤仅仅占0.1%。其实按照起源部位不同，两者有着明显的区别，表皮囊起源于毛囊漏斗部，而脂囊瘤起源于皮脂腺导管（图1,2图片来源于“衡道病理”）。
图1皮肤毛囊层次
图2囊肿起源部位与类型
脂囊瘤并非真正的囊肿，而是一种潴留性囊肿；它是由于皮脂腺导管因某些原因闭塞或狭窄致使皮脂淤积所形成的，其中多为先天性。皮脂腺囊肿可发生于各个年龄段，其中以青年多见，好发于头部、面部、臀部及背部，也可发生于阴囊等处。
理论上讲脂囊瘤的声像图应该具有的表现是：皮下囊性包块，边界清楚，形态规则，后方回声增强，内部回声均质，当合并感染时，内部回声复杂；常可探及斜行向体表延伸的扩张窦道（皮脂腺管）。下面我院（医院）五年随访总结的6例病理证实的脂囊瘤声像图表现（图3--8）。
图3右侧耳后皮下脂囊瘤，内见细小回声及片状高回声（最大一例）
图4左侧眉弓皮下脂囊瘤，内部回声不均
图5左侧头顶部皮下脂囊瘤，内部不均等回声
图6左侧头顶部皮下脂囊瘤，内部等回声尚均匀
图7左大腿内侧皮下脂囊瘤，内部低回声尚均匀
图8右侧胸部皮下脂囊瘤，内部呈均匀等回声
以上6例脂囊瘤的声像图表现与理论上应该具有的表现差异较大，本组病例内部回声并不统一，真正后方回声增强者仅1例，超声能识别为传统的无回声者仅1例，所谓的常可见向皮肤延伸的窦道样回声6例均未见到；而日常工作中，我们常常能够看到的向皮肤延伸窦道样的皮下包块，基本上都是表皮样囊肿（图9--11）。
图9上背部偏左侧皮下表皮样囊肿（窦道延伸至皮肤）
图10后颈部皮下表皮样囊肿（窦道延伸至皮肤）
图11右侧肩背部表皮样囊肿（窦道延伸至皮肤）
另外，第一例（图3所示）患者，囊肿接近耳廓区，使人联想到耳廓假性囊肿，耳廓假性囊肿是一种临床表现为耳前上表面无痛性肿块，非常常见，以成年男性多见，多为单耳发病，是软骨腔内充满液体，因腔体缺乏上皮细胞而被称为假性囊肿（图12）。
图12左侧耳廓假性囊肿，内见分隔强回声
因脂囊瘤比较罕见，本组病例数过少，本人试着总结下声像图特点：1、边界清楚，形态多规则；2、内部回声多表现为等回声或稍低回声，很少无回声；3、内部无血流信号。至于“后方回声增强”，这一点个人认为不应放在声像图特点内。从病理上看，脂囊瘤内部应该是潴留的皮脂，而皮脂是多种脂质类的混合物，主要含有甘油三酯，蜡酯，角鲨烯等脂质；想象一下，富含脂质类的脂囊瘤在声像图上后方不衰减已是万幸，就不要再奢求后方回声增强了吧，在这里我们还注意到几乎所有的表皮囊后方回声都是增强的，由此可见，脂囊瘤和表皮囊从外到内是真滴不一样。可惜，到目前为止，仍然有很多门诊外科医生把发病率最高的表皮囊叫做皮脂腺囊肿（脂囊瘤）。还有值得探讨的声像图特点“常可探及斜行向体表延伸的扩张窦道（皮脂腺管）”，这一点本组病例未见，上面也讲过这种窦道样回声更常见于表皮样囊肿，但本组病例数太少，不能以偏概全，我猜，还是应该有这样脂囊瘤病例存在的。
（未完待续）
特别声明：本文所有病例的超声图医院超声医学科行超声检查后经病理证实的，仅供张华斌老师的
