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谁碰上谁倒霉？
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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发热患者服用退热药后病情加重，医方被指忽视CK肌酸激酶增高，误诊心肌炎被判赔偿。
案件回顾
患者中年男性，于年5月22日至24日，在当地社区卫生服务中心就诊，取血样、尿样进行7项化验检查，在5月22日血清检查中，提示CK肌酸激酶.0，CK-MB肌酸激酶同工酶9，尿酸，葡萄糖6.20。
上述检验指标中与心功能有关的CK值略超出正常范围，CK-MB绝对值尚在正常范围内，CK-MB/CK值在交界状态。
年6月1日，患者因发热医院（以下简称医方）急诊室治疗。医方进行腹部、盆腔CT检查和血常规检验。血常规检验结果显示：白细胞总数及中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞分类比例基本正常。临床诊断为发热，基于洛索洛芬钠片口服治疗。
年6月4日，患者再次入医方急诊室治疗，检验结果示：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶、r-谷氨酰转肽酶、尿素氮、肌酐等明显高于正常参考值，诊断：腹胀、泌尿道感染、肝功能损害、发热。给予口服和注射液药物对症治疗。
年6月5日，患者因“发热5天、发现肌酐升高伴少尿、喘病3天”医院（医院）治疗。当日心内科会诊考虑存在心肌炎的可能性。6月6日查房考虑“不能除外暴发性心肌炎”。
年6月7日“暴发性心肌炎明确”，考虑行ECMO（体外膜肺氧合），药学会诊“可考虑外用抗病*药物”。6月8日医嘱“注射用美罗培南，注射用盐酸万古霉素”。患者于6月8日转入CCU，一直处于药物镇静状态，6月13日下午心率血压等进行性下降至临床死亡。
医院诉至法院，要求两医方赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿等共计万余元。
患方指出，患者于年6月1日因发热前往医方就诊，急诊室开洛索洛芬钠片一盒，医嘱为一次一片。服用一次后，患者于年6月2日开始出现腹胀、恶心、排尿困难、憋喘等症状，于6月4日凌晨再次前往医方就诊，经输液治疗症状无明显缓解，急诊医生会诊开药后安排回家留观，并嘱咐6月6日复查。年6月5日早晨，患者在家昏迷摔倒，医院就诊，患者被先后送往ICU、CCU治疗，并于6月13日离世。患方认为，患者平时身体健康，医方在第一次诊断时仅认为发热并开止痛药物，对药物不良反应没有预估、告知；第二次诊断室没有准确评价药物不良反应导致的症状，两次会诊无视肝肾心脏各项指标的重大异常，安排回家留观，处置错误，耽误治疗时机。中医院误诊为喘病、脱症，用药错误并存着丢失病历的违规行为，与医方共同造成了患者死亡的不良后果。
图源：摄图网
审理过程中，法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，司法鉴定书给出鉴定意见指出：
1.医方（医院）在为患者实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者损害后果中的原因力程度，鉴定为“次要原因”或“轻微原因”。
因鉴定缺少医方门诊病历，鉴定人对患者将年5月22日进行的检验报告是否提供给医方接诊医生复阅的事实，且由此事实所形成的医患争议无法进行辨识。
（1）若医方接诊医生诊疗活动中对年5月22日的检验报告进行了审阅，但在6月1日的诊疗活动中，未能结合该检验报告中已显示的有可能存在心肌损害的异常指标对患者心功能状态进行复查，便为患者给予对心功能有不利影响的洛索洛芬钠片治疗；特别是在6月4日已查见患者与心功能有关的肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶等检验指标明显异常的情况下，仍未能结合患者5月22日的检验报告对患者的心功能状态进行深入检查诊断，未能据以采取必要的医疗措施，则存在未尽到必要义务的注意义务之医疗过错。考虑到暴发性心肌炎前期症状和感冒、腹泻等症状相似，以及该病自身具有极高的凶险性等因素，医方诊疗活动中存在的未尽到必要的注意义务之医疗过错，在损害后果中的原因力程度，可鉴定为“次要原因”。
（2）医方接诊医生诊疗活动中未见到年5月22日的检验报告，上述医疗过错在患者损害后果中的原因力程度，可鉴定为“轻微原因”。
2.中医院在为患者实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者损害后果中的原因力程度，鉴定为“轻微原因”。
依据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》（中华医学会心血管分会精准医学组等，）要求，对暴发性心肌炎的医疗，以严密监护、对症和支持治疗、尽早抗病*治疗、生命支持治疗等为基本治疗措施。中医院在考虑到患者存在暴发性心肌炎的可能时，未能尽早给予联合抗病*治疗，存在未尽到必要的注意义务之过错。暴发性心肌炎起病急骤，病情进展极其迅速，很快会出现循环衰竭、呼吸衰竭、肝肾衰竭。同时，暴发性心肌炎研究资料较少，目前尚无有效的救治方案，早期病死率极高。据此医学研究资料，结合患者入院时病情已十分危重，中医院采取了积极的抢救措施等医疗过程实际，综合分析，中医院存在的未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患者损害中的原因力程度，可鉴定为“轻微原因”。
医方对该鉴定意见书的鉴定结论提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人接受质询并进行了相应的答复。
一、在缺少医方急诊病历的情况下，鉴定人对医方的诊疗行为进行评价的依据是什么？
鉴定人回复：虽然在鉴定中没有看到医方的急诊病历，医院的现病史中对医方门诊病历中的主要内容均有摘录；经过仔细比对，与二原告从医方调取的检验结果报告单等材料也可以形成印证；同时，医患双方在鉴定听证会上也陈述了观点。医院现病史记载、医方检验结果报告单和医患双方陈述意见对医方的诊疗行为进行综合评价。
二、患者就诊科室为急诊室，急诊的作用是缓解症状，为查找病因赢得时间。鉴定人认为患者年6月1日第一次到医方就诊时即存在心肌损害指标的依据是什么？
鉴定人回复：CK指标异常通常提示患者心肌或骨骼肌存在病变，CK-MB指标则对心肌损伤的敏感性更高。根据患者年5月22日的检验结果，CK指标异常，CK-MB指标处于正常与异常的交界状态，也并非完全正常，在患者没有明显骨骼肌损伤（如剧烈运动、肌肉挤压等）的情况下，提示可能存在心肌损伤的问题，需要进行监测。患者第一次到医方就诊时的检验结果报告单仍然提示CK指标异常，指标异常持续存在，医院应当高度警惕心肌损伤，医方没有尽到注意义务，存在过错。根据医方在年6月1日是否看到了5月22日的检验结果，过错程度有所区别。
三、医方为患者开具洛索洛芬钠片是否符合规范？
鉴定人回复：洛索洛芬钠片属于抗炎药物，具有解热镇痛的作用，具有可能导致心肌损害或血栓形成的副作用，对心肌损伤有不利影响。导致发烧的诱因多种多样，不同病因对应不同处理手段。医院的职责在于尽力查明发热原因并对症下药。本案患者在发热和CK指标异常已经持续若干天，不能排除心肌损伤的情况下，使用洛索洛芬钠片应当慎重，医方在没有清晰辨识患者症状的情况下直接给予洛索洛芬钠片治疗，存在过错。
四、患者未进行尸检，如何确定死亡原因为暴发性心肌炎？患者死亡原因与医方诊疗行为是否有因果关系？
鉴定人回复：患者死亡后未进行尸检，死亡原因相对不明，在此情况下，鉴定机构对死亡原因的确定通过以下方式确定：由法医判断根据现有资料是否具备死因推断的基本条件，并在听证会上询问医患双方意见，是否同意法医以推断的方式判断死亡原因。如果双方同意，则鉴定继续进行；如果不同意，则缺乏鉴定基础，鉴定终止。患者后期存在严重感染，感染系由心衰导致，鉴定机构对患者临床指标、检验报告、死亡讨论记录等医疗资料进行综合分析，最后确定患者死亡原因为暴发性心肌炎的可能性最大，因此鉴定结论是具有客观材料支持的。
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最终，法院采信鉴定结论，认定医方为患者实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，对损害后果发生的责任承担比例为30%；中医院为患者实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，对损害后果发生的责任承担比例为10%。判决医方赔偿共计元；中医院赔偿共计元；医院按比例承担诉讼费及鉴定费。
急性重症心肌炎有多可怕？
急性重症心肌炎(acutefulminantmyocarditis，AFM)又称为暴发性心肌炎，是急性心肌炎(acutemyocarditis，AMC)的最严重类型，具有起病急、病情重、进展快、近期病死率高等特点，多发生于儿童和青壮年。虽然目前尚无明确流行病学数据，但有研究报道，在儿童患者中，AFM占AMC的10%～38%，存活率仅为51.6%左右；成人所占比例为10%～29.4%，住院病死率可高达18.2%～44%。AFM早期识别和救治是提高患者生存率和改善预后的关键。
AFM主要临床表现包括心源性休克(48.1%)、急性重症心力衰竭(14.8%)、恶性心律失常(33.4%)和猝死，后者多发生于青少年，部分患者可能在院外猝死而不能确诊，另有极少数以心包填塞为首发症状。患者常有前驱感染、呼吸困难、胸痛、晕厥等表现，病情可在24-48h内急剧恶化，出现呼吸和(或)肝肾等多器官功能衰竭。
目前AFM尚无明确诊断标准，国内外指南或共识主要依据严重心脏表现和以下检查方法：
①血液生物学：心肌坏死标记物cTnI/T显著升高；CK-MB和CK升高可能为早期线索；
②心脏影像学：心脏超声心动图有助于观察心脏结构和功能的动态变化，尤其是出现血流动力学恶化时，但对诊断无特异性。心肌磁共振成像对诊断AMC有重要价值，但只适用于病情稳定的AFM患者；
③心肌组织病理学：是确诊心肌炎的金标准。
老刘说案
作为一个混迹急诊科十余载的内科医生，对于重症心肌炎的病例没少听说，几乎都是漏诊后猝死的惨重教训，无一成功早期识别、诊断及救治的经验。对于急诊内科医生来说，急性重症心肌炎在早期很难识别，可能属于谁碰上谁倒霉的疾病。
急性重症心肌炎在早期起病时是很难识别的，往往缺乏典型的症状、体征，容易造成误诊。鉴定专家在鉴定结论中指出，“医方应考虑到暴发性心肌炎前期症状和感冒、腹泻等症状相似，以及该病自身具有极高的凶险性等因素。”要求是不是稍显苛刻。
当遇到发热、血像升高，有呼吸道或消化道症状的患者，作为急诊科医生是否会首先想到急性心肌炎？一个发热的患者拿着CK略高，CK-MB正常的报告单，一般会怎么考虑？大多数医生会认为发热可以导致CK轻度升高，CK-MB正常应该不考虑心肌损害。急性心肌炎可能早期出现感冒、腹泻等症状，但却不能要求急诊医生在发现这类症状时都要考虑到急性重症心肌炎的可能。
纵观整个病例，是否能明确诊断急性重症心肌炎尚存争议，早期处理是否有不当也不好断定。但可以肯定的是，在6月4日患者病情明显加重情况下，查出肝肾功能异常，让患者回家观察确实是不合适的。
对于接诊发热患者，儿科医生会更多地鉴别诊断心肌炎，而急诊内科医生相对意识不足，这可能与儿童心肌炎发病率较高有关。经常可以看到儿科医生给孩子做心电图，抽血查心肌酶。而中年人患心肌炎的可能性相对较少。
心电图、血生化在发热、肠道门诊和急诊内科都不是常规做的检查，但实际上在处理发热患者、腹泻患者时，血生化可以早期发现离子紊乱、脏器功能障碍和心肌损害，应该常规检查。而对于一个中年患者，心电图可能也是必须的，不论是胸闷还是咽痛，腹痛还是腹泻。
那么问题又来了：这些，算是过度检查吗？
参考文献
[1]袁璟.重症心肌炎的早期识别和救治[J].临床心血管病杂志，，37(02)：97-.
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
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