新型冠状病毒感染相关心肌损伤的临床管理专 [复制链接]

新型冠状病*感染相关心肌损伤的临床管理专家建议国家老年医学中心国家老年疾病临床医学研究中心，中国老年医学学会心血管病分会，北京医学会心血管病学会影像学组年12月以来[1]，武汉出现了新型冠状病*肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）疫情，现已在全国、甚至在全球范围出现了流行趋势。新冠肺炎患者除了典型呼吸系统表现，也有一定比例的患者出现了心脏受累的临床表现。心肌损伤在新冠肺炎患者中比较常见，心脏内科专科医师进行及时诊治，对于降低重型及危重型新冠肺炎患者的死亡率，起着非常重要的作用[2]。根据国家卫生健康委员会新型冠状病*肺炎诊疗方案的指导原则，专家组结合收治危重型新冠肺炎患者的临床救治经验，针对新冠肺炎相关心肌损伤提出以下管理方案：1、新冠肺炎相关心肌损伤的定义新冠肺炎相关心肌损伤是指新型肺炎确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物[肌钙蛋白（cTNI/cTNT）]升高和/或降低超过第99百分位上限（URL），且无心肌缺血的临床证据以及，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)水平升高[3]。发现出现新冠肺炎相关心肌损伤的患者，应注意具体问题具体分析，明确心肌损伤的确切原因，并采用针对性的治疗。2、心肌损伤可能的机制（1）氧供-需失衡相关的损伤：如低氧血症、呼吸衰竭、休克/低血压、持续性快速性心律失常、严重心动过缓、贫血、呼吸衰竭、严重高血压等。（2）病*感染可能导致心肌直接损伤。机体对病*产生的细胞免疫反应和体液免疫反应中，炎症细胞和组织细胞释放的大量细胞因子和炎症因子对心肌及全身器官组织损伤。（3）心脏原因：心力衰竭、心肌病、除颤、肺栓塞。（4）全身性疾病：脓*症、肾功能损伤和脑卒中等。3、心肌损伤的识别及诊断3.1新冠肺炎相关心肌损伤的症状及体征（1）疑似或确诊为新冠肺炎的患者[4]具体参见国家卫生健康委员会新型冠状病*肺炎诊疗方案。（2）心肌损伤症状具有非特异性，可伴有气短、呼吸困难、胸闷或胸痛等（肺炎累及胸膜也可以出现）。应注意有无晕厥症状。Huang等[3]报告的武汉最早确诊的41例新冠肺炎患者中，有5例（12%）诊断急性心肌损伤，主要表现为高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)水平升高（＞28pg/mL）。在例因新冠肺炎住院患者中，有16.7%的患者发生心律失常，7.2%的患者伴有急性心肌损伤[5]。我们的临床实践中，52例新冠肺炎患者中，14.3%新冠肺炎患者TnI水平上升，诊断为急性心肌损伤。有13例（25.0%）BNP水平升高（＞ng/L）。BNP升高与心肌损伤相比有一定滞后性。有心肌损伤患者的体征往往不特异性，窦性心动过速特别是夜间心动过速、心率增快与体温升高不相称(＞10次/℃)，可作为诊断的重要线索。（3）血流动力学异常部分患者迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环瘀血或休克表现。少数发生晕厥或猝死[6]。血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，也是病情严重程度的指标。3.2辅助检查（1）实验室检查发病早期部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高，严重者D-二聚体升高[7]。如果心肌酶谱、D-二聚体等指标持续性增高说明炎症反应加重，凝血系统激活，可能存在心肌损伤，提示预后不良。BNP或NT-proBNP升高提示心功能受损，是诊断心功能不全及其严重性、判断预后的重要指标，但BNP或NT-proBNP的升高与心肌损伤相比有一定滞后，因此发病极早期检査正常或仅有轻度增高者，短期内需要复查[6]。（2）心电图改变注意有无以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、lI、aVF、V5)的ST-T改变持续伴动态变化；新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞、窦性停搏；成联律、成对、多形性或多源性期前收缩；非房室结及房室折返引起的异位性心动过速；心房扑动/心房颤动、QRS低电压、异常Q波、心电图QRS波增宽（QRS＞ms）。必要时行持续心电检测。（3）床旁超声心动图检查注意有无新出现或不能解释的心室结构和功能异常（包括左心室和右心室弥漫性和/或节段收缩及舒张功能异常，斑点追踪显示心肌应变异常等）；心室内径增大或正常、室壁增厚或变薄和回声减低或正常；有或无心包积液；新发二尖瓣返流和肺动脉压力增高等[8]。（4）胸部X线和CT大部分新冠肺炎患者心影不大或稍增大，以左心增大为著。部分患者可因左心功能不全而有肺瘀血或肺水肿征象。急性肺泡性肺水肿时，两肺可见以肺门为中心、对称或不对称性分布的大片状阴影。3.3诊断疑似或确诊为新冠肺炎的患者，出现心肌损伤标志物[肌钙蛋白（cTNI/cTNT）]升高和/或降低超过第99百分位上限（URL），并排除急性冠状动脉综合征后，诊断新冠肺炎相关心肌损伤。4、治疗4.1针对新型冠状病*感染相关的处理（1）抗病*治疗、抗菌药物治疗、康复者血浆治疗、人免疫球蛋白、血液净化等：详见新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案[7]。（2）糖皮质激素：目前没有充分的循证医学证据支持应用糖皮质激素，应慎用。如果存在心肌损伤，可根据患者体温＞38.5℃超过5天或发热、胸部影像学进展迅速或符合重型标准、机体炎症反应过度激活的状态，可早期足量给与激素治疗。予以甲泼尼龙40～80mg/d，分次给药，每天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如：第1天用40mg，2次/d；第2天可以改为早40mg和晚20mg；然后20mg，2次/d；最后20mg，1次/d，甲泼尼龙剂量不超过80mg/d，疗程一般不超过5天。（3）呼吸及循环支持：详见4.2中生命支持治疗。4.2针对心肌损伤的处理新冠肺炎相关心肌损伤临床表现差异很大，需根据病情严重程度进行个体化治疗。治疗原则：卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡。及时行氧疗及呼吸支持，预防和治疗并发症[6]。（1）监护所有重型患者均应严密监护。建议严密监测和控制出入水量；心电、血氧饱和度和血压；各项实验室指标、床边胸片、床旁超声心动图等。（2）一般治疗①及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗；②改善心肌能量代谢：磷酸肌酸钠1g/次，1～2次/d，在30～45分钟内静脉滴注；辅酶I5mg+5%ml葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1次/d[9]；辅酶Qmg/次，口服，3次/d[10]；曲美他嗪20mg/次，口服，3次/d。③维生素C：维生素C可以抑制肺部炎症后氧化应激反应，减轻炎症过度反应，机体炎症反应过度激活时可以应用，使用后炎症因子水平可能会出现较大幅度下降；部分学者建议对重型和危重型患者分别采用6g/d及12g/d的剂量治疗[11]；结合治疗经验，对于诊断为合并心肌损伤的患者，建议使用维生素C10g+5%ml葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1次/d，疗程15～30天。（3）生命支持治疗重型及危重型患者应尽早给予生命支持治疗。生命支持治疗是重型及危重型患者各项治疗措施的重中之重。循环支持：对于药物治疗无效的急性心衰或心源性休克患者，可短期（数天至数周）应用体外膜肺氧合(ECMO)进行治疗。呼吸支持：心肌损伤患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸机辅助通气改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功是心肌损伤合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。①氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。②高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1～2h)内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。③有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4～8mL/kg理想体重)和低吸气压力(平台压＜30cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。④挽救治疗：对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12h以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如果条件允许，应当尽快考虑ECMO[7]。（4）合并疾病的治疗心力衰竭：由于病*感染重型患者容易引发多器官功能衰竭，包括心力衰竭。稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因；改善症状。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。除了常规对抗急性心衰的治疗以外，必要时尽早实施ECMO辅助呼吸和循环。详见年中国心力衰竭诊断和治疗指南[12]。心律失常：新冠肺炎患者可合并不同类型的心律失常，首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素[6]。使用磷酸氯喹时，建议密切