作者：医院麻醉科（刘礼胜）；医院麻醉科（尼马多吉、马荣华）
患者，女，52岁，50kg，因“肝包虫病”在全身麻醉下行“肝包虫外囊次全切除术”。反复右上腹胀痛1年，未诉胸闷、心悸、胸痛等。既往健康状况一般，分别于年和年行肝包虫摘除术，无传染病史，无药物过敏史。术前体格检查：HR次/分，BP/75mmHg，RR18次/分，体温36.3℃，心肺听诊未见明显异常。
专科检查：腹膨隆，腹正中可见长约10cm陈旧性手术瘢痕，右侧上腹部及剑突下较饱满，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，两肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：增强CT示肝右后叶上段类圆型低密度病灶考虑肝包虫病，肝左外下段后缘，门脉左支旁病灶亦考虑肝包虫。血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能和电解质均正常，胸部X线片未见异常。ECG示窦性心律，中度ST压低，T波异常，考虑前侧壁、下壁心肌缺血，术前诊断为肝棘球蚴病。
患者入室后开放静脉输液通道给予静滴复方乳酸钠ml，连接监护仪持续监测HR、BP、SpO2、ECG。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑3mg、丙泊酚80mg、舒芬太尼15μg、维库溴铵6mg，给氧去氮5min后行气管插管，固定导管深度22cm，过程顺利，生命体征平稳：HR68次/分、BP/75mmHg、SpO%。行机控呼吸：VTml，RR12次/分。
麻醉维持：持续泵注丙泊酚4mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼1μg·kg－1·min－1，每40分钟间断静注维库溴铵2mg，术中各生命体征维持平稳，PETCO2保持在32～45mmHg。手术进行至分离囊肿粘连后，预防静注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg。
当术者用95%酒精固定虫囊后，取30ml空针取囊壁无血管区切开约2cm，抽吸内囊钙化组织及囊液约ml清亮液体，手术开始后53min，此时患者SpO2突然出现下降，气道压增高至40cmH2O以上，嘱中止手术予抢救患者。为排除导管过深至一侧肺支气管，气管导管距门齿22cm调整至20cm，双肺听诊：左肺呼吸音极其微弱，右肺可闻及弱呼吸音伴细小呼气性哮鸣音，考虑支气管痉挛，立即改机控呼吸为手控加压给氧，静注甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、氨茶碱0.25g。
2min后气道压未见明显改善，SpO2继续下降最低至38%，HR次/分、BP88/52mmHg。继续手控呼吸，10min后继续静注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，氨茶碱0.25g溶于水50ml持续泵注，此时SpO2慢慢回升至70%以上，气道压仍维持在25cmH2O以上，双肺听诊较之前有所改善，左肺可闻及呼吸音伴明显哮鸣音，右肺呼吸音转强，同时继续给予葡萄糖酸钙1g静注。20min后双肺听诊呼吸音左弱右强不对称，无明显哮鸣音。气道压逐渐恢复至15～20cmH2O，CO2波形接近正常，SpO2逐渐上升至98%。
急查动脉血气结果显示：pH7.3，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE－5.1mmol/L，K+2.9mmol/L。其间心律未见异常、HR波动幅度均在基础值±20%范围内，BP出现轻微下降，但维持在80/45mmHg以上，给予多巴胺10mg/h持续泵注。嘱术者继续手术并顺利术毕，保留气管导管送至ICU继续呼吸机SIMV治疗，生命体征维持稳定，HR95次/分、BP/82mmHg、SpO%。于5h后停止呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在吸气末痰鸣音，清醒后拔除气管导管。次日患者转入普通病房，两周后康复出院。
讨论
肝包虫内囊液是一种异体蛋白，当囊液与机体接触后引发机体释放组胺等大量化学介质，各种介质随血流散布至全身并引起一系列过敏反应。因此，预防内囊液溢出导致过敏反应是肝包虫手术过程的关键之一。囊液可通过溢出进入体腔或直接进入血液循环两种途径引发过敏反应，其中包虫液外溢入腹腔是主要原因，在分离囊肿与肝组织时深入囊壁易致囊肿破裂、因包虫囊液压力高在穿刺包虫时囊液可呈喷射状涌出污染术野。
本病例的病灶部位位置较高在肝右后叶上段，且有两次手术病史，与膈肌及网膜粘连严重，手术操作难度大，在抽吸内囊液后迅速发生支气管痉挛，考虑该患者为内囊液外漏导致的支气管过敏反应。因此手术医师术中需细心分离，用干纱垫将周围临近脏器完全隔开以加强保护，采用95%酒精固化虫囊、穿刺吸引时注意吸引通畅。同时，为防止包虫囊液直接进人肝脏血液，手术过程中应注意穿刺不可损伤肝内血管，防止包虫液通过穿刺针孔抽吸进肝窦而进入血液循环。
另外，要求术中麻醉平稳，特别是摘除内囊时更应避免呛咳、体动等不良反应，以免包虫囊液外泄污染。围手术期支气管痉挛常表现为听诊肺部出现哮鸣音或呼吸音消失、气道阻力突然升高、通气障碍引起的持续下降的SpO2和CO2蓄积，但容易误诊为气管导管位置不当、导管阻塞、肺水肿、胃内容物吸入、肺栓塞等情况。
本例患者术中突然出现气道压升高，SpO2下降，因在囊肿切开前已提前给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg预防囊液可能引起的过敏反应，所以先考虑为导管位置不当因素所致。在退出气管导管少许后，气道压仍持续升高、SpO2下降、听诊左肺呼吸音极其微弱，右肺可闻及弱呼吸音伴细小呼气性哮鸣音，结合术程操作时点才考虑包囊液过敏引起的严重支气管痉挛并给予急救处理。包虫囊液过敏轻者出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、过敏性休克等症状。
以往文献报道术中麻醉
