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心律失常心肌缺血缺氧,医圣张仲景一个 [复制链接]

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在古时候,如果医生给患者把脉,出现了“结代”脉,大多数都是会被归类为疑难杂症,如果医者达不到很高的临床水平,都会选择退出,让患者另请高明,因为医圣张仲景说过,“得此脉者必难治”。然而,在《伤寒论》中,却明确记载了“脉结代”的脉证,并且还给出了具体的治疗方药。医圣张仲景是这样说的,“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。按照医圣张仲景所交待的旨意,意思是,如果是心阴心阳气血两虚的患者,出现这种“绝脉”,应当益气滋阴、通阳复脉,而炙甘草汤的作用主要是通经脉、利血气、益气通阳、滋阴养血、阴阳并调、气血双补,或可“力挽狂澜”“急救复脉”。

那么,这个炙甘草汤如此神奇,究竟是由哪些中药组成的呢?据《伤寒论》记载,炙甘草汤又名复脉汤,全方由“甘草(炙)四两,生姜(切)三两,人参二两,生地*一斤,桂枝(去皮)三两,阿胶二两,麦门冬(去心)半升,麻仁半升,大枣(擘)三十枚”等9味中药组成。具体使用方法,医圣张仲景说的比较复杂,首先是以清酒七升,水八升,先煮除开阿胶后的八味中药,煮取药汁三升,然后去掉药渣,将阿胶放入煎好的药液里烊化消尽,每次温服一升,一日三次。对于炙甘草汤的现代通用剂量为:炙甘草12克,生姜9克,人参6克,生地*50克,桂枝9克,阿胶6克,麦门冬10克,麻仁10克,大枣10枚,水煎服。现代煎煮过程中,依然要注意阿胶的用法,阿胶单独打成粉,等药液煎好后,趁热将阿胶粉放入已经煎好的药液中烊化。

为什么医圣张仲景对于炙甘草汤药使用“清酒”久煎呢?现代药理研究发现,炙甘草汤加酒久煎,有利于药物的有效成分析出,而且生地*、麦门冬属于阴柔之品,得酒之辛通,可以使之“补而不滞”,因此还有“地*麦冬得酒良”之说[1]。如果现代找不到清酒怎么办?可以用米酒或者*酒代替,不过需要注意的是,如果是器质性心脏病患者,不耐酒力,尽量不用酒水煎煮,直接采用水煎服更为安全。不过对于炙甘草的现代用量,很多医家认为,炙甘草的剂量要大,区区12克,无法起到应有的作用,至少需要18克,并且可以根据临床的实际情况逐渐加量,只要配伍得当,临床中并非发现不良反应。

炙甘草的配伍,究竟暗藏着什么奥秘呢?我们先来看看全方的君臣佐使。全方以炙甘草为君药,主要起到补益心气、安*定魄、补中益脾、化生气血的作用;以生地*为臣药,主要起到养阴补血的作用;以人参、大枣、阿胶、麦冬、胡麻仁、桂枝、生姜为佐药,其中人参、大枣主要起到补益心脾的作用,桂枝、生姜主要起到交通心阳、温通血脉的作用,阿胶、麦冬、麻仁主要起到滋阴养血的作用。这样看来,全方没有使药,真是这样吗?按照原方煎煮方法,还有一味中药,那就是清酒。所以,炙甘草汤以清酒为使药,主要起到行药势、通血脉的作用,是一味引药,可引药入经。另外,炙甘草也可以兼以为使,起到益气补中、调和诸药的作用。

不过对于炙甘草汤的君药,历来存在争议。其中最激烈的是以清代名医柯韵伯和清代医家钱潢。柯韵伯认为,炙甘草汤应该以“生地*为君,麦冬为臣”;而钱潢认为,炙甘草汤,“此方以炙甘草为君,故名炙甘草汤”。为什么会有这样的争论呢?其实最主要的是在炙甘草汤中,生地*的用量最大,所以,一般都会以方中剂量最大的中药作君药,当然,这只是常规思维。然而,方中的炙甘草的用量也是超出了常规方剂的用量,这种超乎寻常的剂量,其实也可以考虑是君药,更何况这个方剂以“炙甘草”为方名,其重要作用不言而喻。

当然,更多的是,后世医家很多人都没有去仔细探寻历代本草对甘草作用的解析。《神农本草经》指出,甘草可以“坚筋骨,长肌肉”,而《名医别录》更是指出,甘草“通经脉,利血气”,而这些功能,后世医家通常都遗忘了。如果了解到甘草在这些方面的重要作用,就不难理解炙甘草汤为什么炙甘草必须是君药了。不过,后世医家对此,也提到了一个新观点,那就是以炙甘草和地*二药共为君药,这样以体现炙甘草汤的气血双补的作用,这种说法有一定道理,可供参考,毕竟炙甘草汤的药物组成也是不少的,有两味君药,也是可行的。

对于炙甘草汤的君药,在当代依然存在很大争议,主要有两种新的说法,第一个是以生地*和炙甘草两药为君药,还有一种说法是以炙甘草、人参、大枣、生地*四味中药为君药。先来看看炙甘草与生地*两药共为君药的说法,有医者认为,炙甘草与生地*两药一刚一柔,刚以益气通阳行血,柔以补血养阴,刚柔相济,相辅相成,共同起到益气补血的作用[2]。还有医者通过中医经典理论和现代药理相结合的方式,认为炙甘草汤应当以炙甘草和生地*共为君药,从经典理论的方面分析,炙甘草和生地*两味中药合用,量大力宏、气血双补,可以使心气充沛、血脉充盈,脉气得以相续接以复脉止悸;从现代药理的角度分析,炙甘草能够抑制多种心律失常,生地*能够强心扩冠、改善血流,而且还能拮抗炙甘草的类糖皮质激素样副作用,两者配合,还能起到增强功效、减轻*性的作用[3]。

我们再来看看炙甘草汤因以炙甘草、人参、大枣、生地*四味中药为君药的说法。有医者指出,生地*养阴生津,甘草益气缓急养心,人参益气生津养液,大枣益气补脾养心,四味中药应共为君药,而且人参、甘草、大枣三药合用,“中焦之味得补,气血津液得生,虚劳诸证自解”,并进一步指出,方中的人参和炙甘草既是君药,也是方根,“无人参无以促心血循环,无炙甘草不能建立中气”;君药出现巨大变化,臣药和佐药也发生了变化,全方以阿胶、麦冬、麻子仁为臣药,其中阿胶、麻子仁滋阴养血,麦冬养阴润燥;桂枝、生姜为佐药,其中桂枝温通血脉,生姜温阳散寒;全方的君药主要起到补益中焦、滋阴养血,以加强气血生活之源的作用;全方的臣药主要起到滋心阴、养心血、充血脉的作用;全方的佐药,主要起到通心经,行血脉的作用;因此炙甘草汤全方主要起到滋阴养血、益气温阳、复脉定悸的作用[4]。

炙甘草汤除了君药的争议之外,其实在现代的方剂分类中,也产生了分歧。主要分歧的地方在于,究竟是把炙甘草汤放在补血剂,还是补阴剂,还是气血双补剂?如果炙甘草汤的君药不是熟地*,那么把它归入“补阴”“补血”之剂显然是不合适的;但是全方除了生地*滋阴养血之外,还有麦冬、麻仁、阿胶这些中药也有补血的作用,所以不归入“补血”之剂,似乎也有点说不过去,但可以肯定的是,直接归入“补气”之剂肯定是不可以的。但考虑到全方炙甘草可以“通经脉,利血气”(《名医别录》),生地*可以“通血脉、益气力”(《开宝本草》),而且方中补气药有人参,补血药有阿胶,这样一看,炙甘草汤归入“气血双补”之剂,似乎更为精准。

对于炙甘草汤这个千古名方来说,不仅历代医家对它推崇备至,而且现代药理对它的研究也是不遗余力。现代药理研究表明,炙甘草汤具有抗心律失常,对心肌电生理特性的影响,抗心肌损伤,促进心肌核酸的合成,抗缺氧等药理作用[5]。对于炙甘草汤的现代临床运用,也是比较广泛的,比如可以用于治疗盗汗,病态窦房结综合征,心律失常,室早,老年性癔症,老年顽固性失眠[1];心跳骤停,肝硬化呕血,脑外伤后遗症,甲状腺功能亢进[4];冠心病心绞痛,低血压等疾病[5];室性早搏,心动过缓,心力衰竭并发房颤,其他心律失常,病*性心肌炎,房室传导阻滞[6]等疾病。

炙甘草汤可能是作用于离子通道产生抗心律失常的作用,并可以保护心肌、延缓心肌重构;全方重用生地*,佐以阿胶、麦冬,滋阴养血力量强;现代药理研究也证实了炙甘草汤可以促进造血功能造血;另外,炙甘草汤还可以改善化疗患者的症状,减轻化疗的不良反应[7]。现代临床中,炙甘草汤可用于治疗浅表性胃炎,口腔黏膜白斑-颊黏膜不典型增生,贲门癌术后,不明原因慢性咳嗽,舌痛,分裂情感性精神病,崩漏,弥漫性肺间质纤维化等疾病[8]。

总体来讲,炙甘草汤具有良好的抗心律失常,抗缺氧,保护心肌,造血等功能,这些作用对于炙甘草汤来说,在现代临床中已经是比较普遍的用途,但是它对于心力衰竭以及心脏疾病、疑难杂病、久病等方面的应用,依然值得大力发掘,除此之外,应加大力量探索炙甘草汤在肿瘤疾病方面的临床运用,尤其是炙甘草汤在减轻化疗相关*副反应,改善病患的症状,提高生活质量等方面,更是应该深入研究。

参考文献

[1]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,.

[2]李晓燕,李安祥,王付.浅论炙甘草汤的方药配伍[J].中医药通报,,10(4):27-28.

[3]赵亮,关溪,白长川,等.论炙甘草、生地*共为炙甘草汤君药[J].环球中医药,,15(3):-.

[4]王志强.炙甘草汤的气味配伍理论及应用[J].新中医,,43(9):-.

[5]沈映君.中医药学高级丛书·中药药理学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,.

[6]李飞.中医药学高级丛书·方剂学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,.

[7]王安铸,马晓昌.炙甘草汤临床应用研究进展[J].世界中医药,,15(11):-.

[8]钟相根.张仲景传世名方(伤寒卷)[M].北京:中国医药科技出版社,.

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