急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）已形成较为成熟的规范化诊疗指南，但相关研究数据主要来源于院外发病收住心脏科的STEMIＩ患者，即门诊STEMI患者，住院后发生STEMI的患者即住院STEMI患者的诊疗情况及临床预后的相关研究较少。本文主要介绍住院STEMI患者的诊疗现状。
１住院患者STEMI的发病率
住院患者发生的STEMI包括冠状动脉急性闭塞引起的原发性急性心肌梗死和非冠状动脉急性闭塞引起的继发性急性心肌梗死。年至医院的非心脏科住院患者STEMI发病率为3.4/，年至年加州所有因非急性冠脉综合征（ACS）收治入院的患者STEMI发病率为2.7/。住院患者STEMI的发病率比普通人群高出40～50倍。国内一项研究纳入了年至医院非心脏科住院并具备冠心病危险因素（如低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病、高龄等）的患者例，其中99例发生急性心肌梗死，而我国尚无关于住院患者发生STEMI的研究数据。
2住院STEMI患者的诊疗延迟
2.1住院STEMI患者症状识别的延迟
一项纳入年至年美国北医院例出院患者的研究中，48例为非心脏科住院STEMI患者，其临床表现有别于门诊STEMI患者，临床状态的变化（出现精神状态改变、低血压、呼吸窘迫或心脏生物标志物升高）是进一步行心电图检查最常见的使动因素（占67％），以缺血症状（胸痛、呼吸困难、心悸）为主诉的患者仅占1/3，9例患者因心脏生物标志物升高而行心电图检查。非典型症状和掩盖症状药物（如止痛药、镇静药和止吐药）的使用是发生诊疗延误的主要原因。
2.2住院STEMI患者心电图获取以及心电图诊断至球囊扩张时间的延迟
同门诊STEMI患者类似，住院STEMI患者进行再灌注治疗是否获益取决于冠脉血流的恢复速度，治疗延误不利于临床预后。心电图获取和诊断时间、介入治疗知情同意时间是影响住院STEMI患者再灌注时间的主要因素。STEMI救治措施即经皮冠状动脉介入术（PCI）启动后，住院和门诊患者再灌注时间无明显差异。急救医疗服务和急救人员可对门诊STEMI患者进行初步评估，但非心脏科室医护人员不一定能够迅速诊断STEMI。当患者不在急诊或心脏病相关科室时，对STEMI警觉度较低。非心脏科住院STEMI患者的心电图获取时间经常发生延迟，平均获取时间为41min左右。
住院STEMI患者从心电图诊断至首次球囊扩张时间（ECG-to-ballontime，E2b）与门诊，ＳＴＥＭＩ患者从门诊至首次球囊扩张时间（door-to-ballontimeｄ，D2b）类似，反映了患者从心电图诊断到再灌注治疗所用时间。在有PCI医院，住院STEMI患者的E2b时间明显长于门诊STEMI患者。住院和门诊STEMI患者从到达心导管室至首次球囊扩张时间无明显差异。与门诊STEMI患者相比，非心脏科住院STEMI患者需要更长的时间来确诊和制订再灌注治疗策略。已有研究证明与无心血管疾病患者相比，前期有心血管疾病如急性冠脉综合征（不包括STEMI）或术后急性支架内血栓形成的STEMI患者从出现症状到心电图获取所用时间和E2b时间更短。因此，与门诊和心脏科住院STEMI患者相比，非心脏科住院STEMI患者从症状识别到行再灌注治疗所用时间更长。
3住院STEMI患者诊疗方案
3.1PCI治疗
再灌注治疗尤其是PCI治疗可明显改善门诊STEMI患者的预后，但分析PCI治疗对住院STEMI患者疗效的相关研究较少。住院ＳSTEMI患者不适合行再灌注治疗的比例显著高于门诊STEMI患者，可能与住院STEMI患者出血风险高、有急性神经系统异常症状、患者和（或）家属意愿以及存在其他系统严重的合并症有关。在校正年龄、性别、合并症后，住院患者与门诊患者介入治疗手术率仍存在显著差异。住院STEMI患者中行PCI治疗的患者死亡率显著低于未行PCI治疗的患者，在校正年龄、性别等因素后仍然存在显著差异，提示住院STEMI患者可从再灌注治疗中获益。
3.2抗栓治疗
PCI术中需要进行抗栓治疗，术后仍需接受长期双重抗血小板药物治疗。抗凝及抗血小板治疗与围手术期患者出血风险密切相关，有出血病史（如消化道出血、脑出血）的患者在抗栓治疗时出血风险较高。有高出血风险的住院STEMI患者抗栓治疗的风险获益问题尚需进一步研究。一项纳入41项研究的荟萃分析（包括例手术患者，心脏手术患者除外）显示，手术期持续使用低剂量阿司匹林的出血风险是未使用阿司匹林的1.5倍，但未增加出血并发症（颅内手术除外）。急性肾损伤、贫血、创伤后出血和其他与高出血风险相关的情况可能不是住院STEMI患者行PCI治疗的禁忌证，尽管STEMI治疗出血风险高，但是可能会提高这些患者的生存率。
4住院STEMI患者的危险因素、死亡率及临床预后
年医院报道了关于因非冠状动脉疾病收治入院的患者发生以病理性Q波或局限性ST段压低为特征的急性心肌梗死的临床研究，结果显示住院心肌梗死患者死亡率明显高于门诊心肌梗死患者（66％对22％，P＜0.）。急性心肌梗死最大程度个体化治疗（MaximalIndibidualTherapyinAcutemyocardialinfarctiong,MITRA）研究纳入了德国北部54家医院的例STEMI患者，发现例（占6.8％）为住院STEMI患者（包括心脏科和非心脏科住院患者，其中心脏科住院STEMI患者占72.8％），其院内死亡率是门诊STEMI患者的2倍（27.3％对13.9％）。
一项纳入了年7月至年8月美国*人医疗管理中心的心肌梗死患者的研究中，例患者为门诊心肌梗死患者，例患者为住院心肌梗死患者（其中82％为非心脏科住院心肌梗死患者，其余为心脏科住院心肌梗死患者）；住院心肌梗死患者中75例患者（占9.5％）为STEMI，其余90.5％患者为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。另一项研究纳入了年至年瑞士国家急性心肌梗死注册中心的例心肌梗死患者，３例（占1％）为非心脏科住院心肌梗死患者（例为外科住院心肌梗死患者，例为内科住院心肌梗死患者）。上述研究显示与门诊心肌梗死患者相比，住院心肌梗死患者年龄大、男性比例低、合并症多（包括高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外周动脉疾病、凝血功能障碍性疾病、恶性肿瘤和瓣膜病）、NSTEMI发生率高于STEMI、接受PCI治疗比例小、死亡率高。与门诊STEMI患者相比，住院STEMI患者中仍在吸烟的患者比例较低。外科手术可能是导致住院患者发生STEMI的危险因素之一。年龄、合并症、一般临床情况以及近期外科手术是住院STEMI患者死亡的危险因素。在校正年龄、性别、合并症后，住院STEMI患者与门诊STEMI患者的死亡率仍存在显著差异，其他影响死亡率的因素包括首发临床症状、诊断延迟以及未行PCI治疗。
住院患者尽管拥有更多有利的临床条件，但与门诊患者相比，住院STEMI患者的临床预后却较差，住院时间也较门诊STEMI患者更长。研究显示住院患者发生STEMI的死亡率为33％～40％。由于住院STEMI患者常同时存在多种危险因素，死亡率较门诊STEMI患者高。与未行再灌注治疗的患者相比，行PCI治疗的住院STEMI患者死亡率显著降低，提示行再灌注治疗可以降低住院STEMI患者死亡率。因此，建立与门诊STEMI患者类似的诊疗路径能够提高住院STEMI患者的生存率。
综上所述，与门诊STEMI患者相比，住院STEMI患者年龄大、男性比例低、合并症多、多无典型临床表现。早期识别住院患者的STEMI，尽可能行PCI治疗以减少总缺血时间，可改善住院STEMI患者的临床预后。
文献来自国际心血管病杂志年5月第44卷第3期
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